Эндовазальная лазерная коагуляция вен что это такое?

17 ответов на вопрос “Эндовазальная лазерная коагуляция вен что это такое?”

  1. andreihh Ответить

    ЭВЛК направлена на отсечение пораженных холестериновыми бляшками участков из общего кровоснабжения. Технология основывается на проведении теплового излучения лазера через оптоволоконный световод. Под влиянием лазерного луча в кровяных клетках и стенках сосудов происходит коагуляция. Атрофированные притоки исключаются из системы кровообращения, восстанавливая полноценную циркуляцию крови.
    Среди недостатков лечения ЭВЛК отмечают высокую цену, возможные осложнения в результате некорректного проведения операции (тромбоз, повреждение сосудистых стенок). Также ЭВЛК не подходит для обработки вен более 1 см в диаметре.

    Показания и противопоказания, подготовка к ЭВЛК

    Эндовазальная лазерная коагуляция показана для заживления трофических язв, в процессе лечения варикозного расширения вен, гемангиом.
    К противопоказаниям ЭВЛК относятся:
    атеросклероз, тромбоз, тромбофлебит глубоко расположенных вен
    ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт
    сахарный диабет декомпенсированной стадии
    установленный кардиостимулятор
    нарушенная свертываемость крови
    эпилепсия
    недопустимая степень ожирения
    непереносимость анестезии, наркоза
    текущие заболевания вирусной, инфекционной природы
    беременность, период грудного вскармливания
    ограничение физической подвижности
    После первичного осмотра хирург назначает ряд исследований. Диагностика нужна для выявления противопоказаний к лазерному лечению, определения степени варикозного поражения вен. Лабораторные показатели анализов крови, мочи должны исключать воспаление, давать оценку свертываемости, общему состоянию больного. Полное представление об анатомическом строении вен, их проходимости дает триплексное обследование. За несколько дней до операции с ЭВЛК рекомендуется позаботиться о правильном питании, не переутомляться физически.

    ФОТО ДО И ПОСЛЕ

  2. imageMaster Ответить

    Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК, или EVLT) – это современный, малоинвазивный метод устранения проявлений варикоза с помощью термического эффекта лазерной энергии. В основе методики лежит тепловая деструкция эндотелия — внутренней поверхности венозной стенки. Она осуществляется двумя механизмами:
    Первый из них реализуется за счет поглощения лазерной энергии кровью, благодаря чему происходит ее нагревание и «закипание». Соответственно, тепловое воздействие на стенку сосуда происходит за счет контакта с нагретой кровью.
    Второй механизм – это непосредственное воздействие на стенку сосуда. Для этого используются более современные технологии с другой длиной волны. Они минимизируют риски перфорации вены и делают возможным проведение коагуляции на крупных сосудах диаметром более 10 мм.
    После лазерного воздействия начинается некроз интимы сосудов и образование в его просвете специфического тромба. Таким образом, вена выключается из кровотока. В дальнейшем она замещается соединительной тканью и приобретает вид соединительнотканного шнура.

    Показания к применению

    Приустьевое расширение большой подкожной вены. При этом диаметр сосуда должен быть не более 10 мм.
    Малое количество варикозно расширенных притоков.
    Ровный ход ствола большой подкожной вены.
    Трофические расстройства голени.

    Противопоказания

    Склонность к тромбообразованию — тромбофилии.
    Хроническая ишемия нижних конечностей.
    Наличие острой патологии или обострение хронических заболеваний, требующих немедленного медицинского вмешательства.
    Невозможность обеспечения адекватного режима в восстановительном периоде. Например, невозможность компрессии у больных, страдающих ожирением, или невозможность обеспечения ранней активации после вмешательства.
    Наличие воспалительных процессов в зоне предполагаемого вмешательства.
    Выраженное расширение просвета вены-мишени. Процедура стандартизирована для вен диаметром не более 10 мм. В остальных случаях имеются высокие риски осложнений и неудовлетворительных результатов.

    Подготовка к вмешательству

    В рамках подготовки к ЭВЛК проводится стандартное обследование для малоинвазивных вмешательств, которое включает определенные анализы и консультации специалистов. Непосредственно перед проведением процедуры проводится разметка и маркировка вен-мишеней на коже. Ее выполняют под контролем УЗИ.

    Как проходит ЭВЛК

    ЭВЛК не требует общего наркоза. Обезболивание осуществляется за счет местной тумесцентной анестезии с применением холодного раствора — его вводят в паравазальное пространство по ходу обрабатываемого сосуда. Анестетик не только снижает болевую чувствительность, но и создает буфер вокруг вены, защищая окружающие ткани, и одновременно с этим «сплющивает» вену, облегчая коагуляцию.

    Сама ЭВЛК проводится в несколько этапов:
    Пунктирование вены и установка световода.
    Определение правильности расположения световода с помощью УЗИ.
    Введение анестезии.
    Обработка сосуда лазером.
    Извлечение световода, наложение на проколы стерильного пластыря.
    Наложение компрессионной повязки.
    В кратчайшее время после окончания процедуры, пациент должен походить в течение 30-40 минут. Это необходимо для предотвращения образования тромбов.

    Восстановительный период

    В течение 3-5 суток после вмешательства необходима круглосуточная компрессия. Затем режим смягчают и компрессионное белье оставляют только на дневное время. Использовать его необходимо в течение 2 месяцев.
    Контрольный осмотр проводится на 2-3 сутки после вмешательства. При этом выполняется УЗИ, во время которого исключают переход тромба на ближайшие крупные сосуды, оценивают состояние сафено-феморального соустья и вены, подвергшейся коагуляции. Необходимо убедиться, что в ней отсутствует кровоток.
    В послеоперационном периоде могут отмечаться следующие явления:
    Болезненность в оперированной ноге. В этом случае необходимо убедиться в адекватности компрессии и при необходимости ослабить ее.
    Образование синяков по ходу вены.
    Чувство натяжения в вене при разгибании конечности.
    Подъем температуры до субфебрильных цифр в первые сутки после вмешательства.
    Тянущая болезненность по ходу вены.
    Все эти симптомы являются вариантом нормы и со временем проходят самостоятельно.

    Цены на операции

    Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантной вены
    35 000 р.
    Эндовазальная лазерная коагуляция вен на одной нижней конечности, 1 категория сложности
    45 000 р.
    Эндовазальная лазерная коагуляция вен на одной нижней конечности, 2 категория сложности
    55 000 р.
    Эндовазальная лазерная коагуляция вен на одной нижней конечности, 3 категория сложности
    65 000 р.

  3. Igor Smirnov Ответить

    Современная техника лечения методом ЭВЛК позволяет проводить операции на разных стадиях варикоза, после лечения лазером могут возникнуть такие последствия, как:
    боли после ЭВЛК впервые дни, болевые ощущения чаще беспокоят пациентов с низким порогом чувствительности, также боль может быть вызвана сильным давлением от повязки;
    дискомфорт и чувство натяжения в области оперированной вены, такие ощущения могут возникнуть на 4 – 5 сутки после ЭВЛК вен и беспокоить пациента на протяжении полутора месяцев;
    кровоподтеки по ходу вены, причина в передозировке тумесцентной анестезиилибо в перфорировании вены;
    повышенная температура, субфебрильная температура до 37,7 может беспокоить из процесса деградации белков;
    гнойные образования, возникают крайне редко;
    потеря чувствительности, только в одном случае из ста пациент может потерять чувствительность.
    При несоблюдении техники проведения эндовазальной лазерной коагуляции могут возникнуть и более серьезные последствия. Если после ЭВЛК остались видны вены, это может свидетельствовать о недостаточной воздействии лазерного луча на вену. Однако, такие случае, когда вена осталась после ЭВЛК, встречаются крайне редко.

  4. Lovetz Ответить

    ЭВЛО варикозных вен (эндовазальная лазерная облитерация варикозных вен) – это минимально инвазивная процедура, которая направлена на лечение варикозного расширения вен без хирургического вмешательства; она получила широкое распространение сегодня, также называемая ЭВЛК БПВ (эндовазальная лазерная коагуляция большой подкожной вены). Вместо того чтобы перевязать и удалить аномальные вены, их нагревают лазером изнутри. Тепло разрушает стенки вен, и тело естественным образом замещает стенку сосуда соединительной тканью, тем самым приводи к склеиванию расширенных вен.
    Выполнить ЭВЛК венозного ствола БПВ можно в процедурном кабинете под местной анестезией. После предварительного обезболивания выполняется катетеризация необходимой вены. Через катетер в вену вводится проводник для выполнения продвижения лазерного волокна. Если варикозная вена извилистая, имеет небольшой диаметр, имеет большое количество разветвлений, или содержит тромботические, склеротические сегменты (после воспалительных заболеваний вены или ранее выполнялась операция ЭВЛК), могут возникнуть небольшие трудности в продвижении проводника. После достижение необходимой точки в вене катетер удаляется, по проводнику в вену вводится длинный пластиковый интродьюсер (защитная оболочка лазерного волокна), лазерное волокно заведено в вену через интродьюсер. Так же выполняется местная анестезия по ходу вены. Выполняется лазерная коагуляция вены.
    Ангиохирурги Юсуповской больницы широко используют ЭВЛК вен нижних конечностей для лечения варикозного расширения вен. ЭВЛК является золотым стандартом в лечении варикозного расширения вен. Стоимость ЭВЛК будет зависеть от количества подлежащих лечению варикозных вен, их тяжести и от того, проходят лечение одна или две ноги. Записаться на консультацию к ангиохирургу и получить более подробную информацию о цене на лазерную эндовазальную облитерацию вен можно на сайте Юсуповской больницы.
    Многие пациенты задают вопрос: «что лучше: ЭВЛК или РЧА?».
    РЧА (радиочастотная абляция) – это минимально инвазивный, безопасный и эффективный метод лечения варикозного расширения вен. Этот эндовазальный метод выполняется из венозного просвета без удаления патологической вены, но приводит к ее изменениям на патофизиологическом уровне. Радиочастотный метод использует радиочастотный катетер, управляемый при помочи ультразвукового дуплексного сканирования. Катетер нагревает стенку вены с помощью тепловой энергии, передаваемой генератором. Повышение температуры вызывает разрушение внутренней поверхности сосуда с сокращением и утолщением коллагеновых волокон. Это приводит к фиброзным изменениям, которые приводят к окклюзии (перекрытия) венозного просвета. Для выполнения данной процедуры необходима местная анестезия. После проведенной процедуры пациенту рекомендовано ношение эластичных компрессионных чулок в течение 2 -3 недель. Для использования данной методики, так же, как и для лазерной эндовазальной коагуляции, операционная не нужна.
    Проведя анализ многочисленных исследований, в которых сравнивалась эффективность ЭВЛК и РЧА, значимых отличий выявлено не было. Но стоит отметить, что эффективность ЭВЛК по сравнению РЧА немного выше и риск развития нежелательных эффектов ниже. К примеру, проведен анализ исследования, в котором приняли участие 60 пациентов с двусторонней венозной недостаточностью большой подкожной вены. ЭВЛК была применена для лечения одной ноги, а РЧА для лечения другой ноги. Стадия венозной недостаточности на обеих ногах была одинаковой. Развитие нежелательных побочных эффектов, таких как гиперемия, при ЭВЛК была 20,7%, а при РЧА 31%, экхимоз (кровоизлияние, гематома) 31,0% и 51,7%, отек у 27,6% и 65,5% соответственно. Рецидив заболевания в группе РЧА составил 6,8%, а в группе ЭВЛК рецидива не наблюдалось. Положительные отзывы пациентов о ЭВЛО составили 51,8%, об РЧА 31,0%. 17,2%. пациентов, были удовлетворены обеими процедурами. Однозначно ответить какой метод лучше невозможно. Тем не менее, соотношение риска и выгоды должно быть тщательно оценено специалистом и подбор лечения должен проводиться индивидуально каждому пациенту.

    Показания к ЭВЛК и РЧА

    Показания к выполнению ЭВЛК:
    предпочтение пациента,
    с косметической целью,
    для лечения большой и малой подкожной вены, перфорантных вен,
    недостаточность большой и малой подкожных вен, которая установлена по данным дуплексного сканирования вен,
    отсутствие глубокой венозной недостаточности,
    рецидивирующее варикозное расширение вен,
    варикозное расширение вен с посттромботическим синдромом,
    синдром Клиппеля-Треноне-Вебера (дисплазия магистральных вен).
    Показания к РЧА, можно разделить на две категории. Первая категория – это общие признаки, указывающие на симптомы и жалобы пациентов. Вторая категория – это анатомические или патофизиологические показания.
    Первая категория:
    косметические проблемы,
    чувство пульсации,
    судороги,
    зуд,
    отек лодыжки,
    боль в месте выпуклых варикозных вен,
    тромбофлебит,
    кровотечение из поверхностных варикозных вен,
    признаки прогрессивной хронической венозной недостаточности (липодерматосклероз, экзема, пигментация, изъязвление).
    Вторая категория:
    диаметр вены (от 2 мм до 20 мм),
    время рефлюкса (0,5 секунды является предельным значением, которое нуждается в лечении),
    поверхностное расположение подкожной вены (расстояние между передней стенкой вены и кожей должно быть равно 0.5 см или больше),
    варикозное расширение вен с тромбозом глубоких вен можно лечить, если глубокий венозный кровоток поддерживается при помощи частично реканализированных глубоких вен или коллатеральных каналов.
    пациенты, принимающие антикоагулянтную терапию (Варварин), могут получить безопасное и эффективное лечение варикозно-расширенных вен.
    Ангиохирурги Юсуповской больницы являются авторами многих монографий, принимают активное участие в конференциях РФ и являются членами международных съездов ангиохирургов. Ангиохирурги, широко используют эндовазальную лазерную облитерацию в лечении пациентов с варикозным расширением вен. К каждому пациенту формируется индивидуальный подход в диагностике и лечении, в зависимости от сопутствующей патологии и предпочтений пациента. Подробную информацию о стоимости лазерной операции при варикозе нижних конечностей можно получить, позвонив по телефону Юсуповской больницы, операторы call-центра, ответят на ваши вопросы, и назначат консультацию на удобное для вас время.

    Подготовка к ЭВЛК

    Перед выполнением эндовазальной лазерной облитерации варикозных вен нижних конечностей необходимо придерживаться рекомендаций:
    Скажите своему хирургу, если вы принимаете оральные контрацептивы. Так как некоторые препараты могут повысить свертываемость крови, что может вызвать осложнения, такие как тромбоэмболия,
    Не наносите кремы или лосьоны на ногу перед процедурой. Так же вам могут посоветовать принять душ перед процедурой, чтобы снизить риски инфекционных осложнений.
    Следует отложить бритье ног в день процедуры, чтобы уменьшить раздражение от воздействия обеззараживающих средств.
    В день операции прийти в свободных брюках или возьмите с собой сменные штаны, потому что после процедуры, ноги будут перевязаны бинтами, будут одеты компрессионные чулки, и ваши ноги после процедуры немного отекут. И для того, чтобы пойти домой вам нужна будет сменная одежда большего размера.
    Перед процедурой можно поесть и выпить воды. Процедура выполняется под местной анестезией, поэтому перед процедурой не нужно придерживаться диеты. Так как процедура занимает определенный промежуток времени, голод может вызвать головокружение, тошноту слабость. Перед процедурой рекомендован легких завтрак.
    После эндовенозной лазерной коагуляции вен, так же нужно придерживаться некоторых рекомендаций:
    Восстановление ранней активности пациента сразу после лечения. Что бы обеспечить хорошую циркуляцию крови в ногах, для снижения риска возникновение осложнений. Короткая 15-20 минутная прогулка 3-4 раза в день.
    Носить компрессионные чулки в течение 2-3 недель. Это минимизирует риск развития тромбов в глубоких венах ног и помогает предотвратить развитие рецидива заболевания.
    Избегайте энергичных тренировок в течение 1 недели, горячих ванн в течение 2х недель после лечения и длительного пребывания на солнце, так как прямое воздействие солнца может стимулировать пигментные клетки в области, где проводилось лечение, что может вызвать потемнение кожи.
    Более подробный перечень рекомендаций по поводу подготовки к ЭВЛК вы можете получить, записавшись на консультацию к ангиохирургу в Юсуповской больнице. Врачи Юсуповской больницы имеют многолетний опыт в использовании самых современных, минимально-инвазивных методов лечения всех типов вен, в том числе эндовазальной лазерной облитерации вен нижних конечностей и послеоперационной реабилитации пациентов.

    Осложнения ЭВЛК

    Подавляющее большинство осложнений, которые возникают после EVLA незначительные. К послеоперационным осложнениям после эндовенозной лазерной коагуляции вен нижних конечностей можно отнести:
    гематомы,
    боль и уплотнение по ходу обработанного сегмента вены,
    пигментация кожи,
    поверхностный тромбофлебит,
    ожоги кожи при поверхностном расположении вены,
    тромбоз глубоких вен,
    повреждение подкожного нерва, что проявляется нарушением чувствительности кожи в зависимости от места повреждения нерва, симптомы проходят через 2-3 недели,
    к редким осложнениям можно отнести: диффузный флегмонозный флебит, образование артериовенозных свищей, артериальная аневризма,
    инородное тело в просвете вены.
    Всех этих осложнений можно избежать, или минимизировать риск возникновения, соблюдая простые рекомендации до и после процедуры. В Юсуповской больнице работают ангиохирурги, имеющие большой опыт в использовании эндовенозной лазерной коагуляции. Используя только современные методы диагностики и проверенную медицинскую аппаратуру риск возникновения нежелательных побочных эффектов сводиться к минимуму. При необходимости, в Юсуповской больнице пациенты находятся под круглосуточным наблюдением врача.

  5. ed1ber Ответить

    С одной стороны, в подготовке к операции ЭВЛК нет ничего сложного. С другой, только полноценное, проведенное с учетом всех имеющихся у пациента заболеваний обследование гарантирует беспроблемное протекание восстановительного периода. Оно же позволяет в ходе одной процедуры удалить все измененные вены, даже те, которые еще не проступают на поверхности кожи, но уже имеют признаки нарушения кровообращения. Специалисты клиники флебологии «Delete» в Санкт-Петербурге уверены: многих осложнений эндовазальной лазерной коагуляции вен нижних конечностей можно избежать, если проводить тщательную подготовку к уже ставшей рутинной операции со всей ответственностью.

    Как проходит подготовка к ЭВЛК?

    Чтобы наиболее полно ответить на этот вопрос, давайте сначала обратимся к тому, что такое ЭВЛК вен нижних конечностей. Аббревиатура ЭВЛК расшифровывается как эндовазальная лазерная коагуляция. Иногда для определения той же хирургической флебологической процедуры используется термин эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО).
    Смысл процедуры заключается в том, чтобы через введенный в просвет сосуда световод необратимо повредить эндотелий, внутреннюю выстилку венозной стенки. Поврежденный сосуд спадается и замещается соединительной тканью. В течение нескольких дней кровоток в конечности распределяется по оставшимся сосудам. С целью контролируемого повреждения сосуда используется лазерное излучение. В поврежденном сосуде развивается воспаление и формируются кровяные сгустки, тромбы. В связи с этим, в ходе подготовки к ЭВЛК необходимо учесть два основных фактора:
    распространенность патологического процесса в венах нижних конечностей;
    вероятность распространения тромбов на неизмененные сосуды ног.
    Особенностью варикозной болезни является то, что в патологический процесс вовлечены не только видимые деформированные вены. Если не учитывать наличие многочисленных сосудистых соустий между поверхностными венами голени и бедра, а также между поверхностными и глубокими венами, в течение короткого срока после операции извитые сосуды могут проступить на ноге снова.
    В плане тромбообразования с особым вниманием хирурги подходят к проведению лазерной коагуляции большой подкожной вены бедра (БПВ). Во флебологии проведение ЭВЛК БПВ требует проведения дополнительного обследования пациента в пред- и послеоперационном периодах с целью исключения перехода тромба из большой подкожной вены в бедренную или подколенную вены, развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
    Непосредственная подготовка к лазерной операции на венах включает:
    выполнение ряда инструментальных и лабораторных обследований для выявления возможных противопоказаний к операции и определения объема вмешательства;
    консультации с врачами-специалистами;
    подбор и приобретение специального белья с нужной степенью компрессии;
    бритье ног непосредственно в день проведения процедуры.
    Перечень обследований определяется врачом-терапевтом во время консультации. УЗИ вен голеней проводит хирург-флеболог совместно со специалистом ультразвуковой диагностики. Хирург также поможет определиться с подходящим размером и степенью компрессии белья, которое необходимо будет носить в послеоперационном периоде.

    Реабилитация после ЭВЛК

    В течение всего восстановительного периода необходимо будет следовать ряду рекомендаций и ограничений, которые направлены на создание оптимальных условий для заживления тканей и профилактику возможных осложнений. Соблюдать предписания врача несложно, поэтому «выпадать из жизни» на неделю и более не придется.
    Программа реабилитации после операции ЭВЛК включает:
    ношение компрессионного белья;
    адекватные физические нагрузки;
    посещение клиники для проведения перевязок и контроля за состоянием человека со стороны лечащего врача;
    прием антикоагулянтов и других лекарственных препаратов;
    ограничение теплового и других физических воздействий, которые могут нарушить процесс перестройки кровообращения в пораженной конечности.

    Компрессионное белье

    После процедуры эндовазальной лазерной коагуляции пациент выписывается домой. Компрессионное белье одевается сразу после окончания хирургических манипуляций. Под бельем находится специальная давящая повязка, которая способствует спадению облученных лазером вен и остановке кровотока по ним.
    Первые пять суток снимать компрессионные чулки можно будет только на время перевязок. Для большинства пациентов необходимую степень сдавления обеспечивают изделия со 2-й степенью компрессии. Еще в течение 3-4 недель чулки необходимо будет надевать в дневное время.

    Физическая активность

    Двигаться, ходить не только можно, но и нужно сразу после хирургического вмешательства. В первый же день хирург будет настаивать на том, чтобы пациент прошел в спокойном темпе не менее 3 км за 40 минут. Ходьба – это наиболее оптимальный тип физической нагрузки после ЭВЛК, так как мышцы бедра и голени при своем ритмичном сокращении «проталкивают» кровь из нижних конечностей по направлению к сердцу, тем самым разгружая венозную систему ног.
    По этой же причине в послеоперационном периоде ЭВЛК противопоказаны силовые нагрузки, которые будут способствовать застою крови в нижней половине туловища и нижних конечностях. Синяки и отеки в первое время после процедуры – это нормальное явление. На весь срок реабилитации после ЭВЛК БПВ придется забросить занятия фитнесом и кроссфитом. Зато ходить можно без ограничений, как минимум 2-2,5 часа ежедневно.
    В первый месяц после вмешательства не стоит долго находиться в статичном положении, долго стоять или сидеть. Да и спустя месяц после ЭВЛК вен нижних конечностей лучше продолжать следовать рекомендациям по профилактике прогрессирования варикозной болезни.

    Динамическое наблюдение за состоянием пациента

    Первая перевязка проводится на 2-3 день после процедуры. УЗИ контроль назначается по усмотрению лечащего врача на 1-3 сутки после операции ЭВЛК вен. Во время ультразвукового обследования могут быть выявлены показания для проведения повторной процедуры, необходимой для полной облитерации (склеивания) деформированного сосуда.

    Рекомендации по приему лекарств после ЭВЛК

    В обязательном порядке все пациенты после лазерной операции на венах принимают препараты, уменьшающие способность крови к свертыванию. Принимать эти лекарства человек может дома, периодически контролируя состояние свертывающей системы крови в клинике. Помимо антикоагулянтов человеку могут понадобиться обезболивающие средства. Потребность в них возникает в двух случаях:
    интенсивные боли в месте расположения коагулированной вены;
    подъем температуры тела в первые несколько дней после вмешательства как реакция организма на повреждение эндотелия сосудов.
    По статистике, без обезболивающих не получается обойтись только 1 человеку из 5. У остальных болевые ощущения настолько незначительны, что не нарушают повседневной активности и самочувствия.

    Тепловые и прочие процедуры

    Восстановление после ЭВЛК не требует проведения каких-либо дополнительных процедур. Чем меньше будет воздействий на нижние конечности, тем лучше. В связи с этим, в первую неделю после вмешательства прием горячей ванны лучше заменить душем, отказаться от любых процедур, в ходе которых будет проводиться локальный нагрев тканей ног.
    Все мы, и врачи, и пациенты хотим, чтобы реабилитация после ЭВЛК прошла как можно быстрее. В связи с этим, по поводу любой процедуры сверх рекомендованного в нашей клинике флебологии «Delete» в Санкт-Петербурге, будь то массаж или аппаратное воздействие, лучше проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Добавить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *