Вариабельность ритма сердца резко снижена что это значит?

15 ответов на вопрос “Вариабельность ритма сердца резко снижена что это значит?”

  1. Branis Ответить

    Несмотря на простоту методики, ее обычно применяют в условиях стационара. Это связано с тем, что нужен строгий контроль за нагрузкой на организм. Только в этом случае можно сделать точные выводы о состоянии сердца и его реакции на различные стимулы.
    Существует несколько способов диагностики вариабельности.
    В зависимости от длительности регистрации:
    кратковременные — до 5 минут (используются при массовых или поликлинических обследованиях);
    средней продолжительности — до 2 часов (при функциональных пробах);
    многочасовые и суточные записи (применяются в ходе операций и в отделениях реанимации).
    Чаще всего используют пятиминутные записи.
    В зависимости от целей выделяют:
    параллельные исследования (как средство медицинского контроля, например, во время операции);
    специализированные (применяются для обследования всего организма в функциональной диагностике).
    Что касается собственно способов анализа, тут также есть немалый арсенал.
    Статистические методы — непосредственные измерения промежутков R-R и N-N, затем определяют такие значения, как стандартное отклонение интервалов или коэффициент вариации.
    Геометрические методы (вариационная пульсометрия) заключаются в вычислении вероятностных характеристик полученных данных и построении графических гистограмм.
    Кореляционная ритмография заключается в графическом отображении последовательности кардиоинтервалов. При этом становятся хорошо заметны выпадения или, наоборот, дополнительные сокращения сердца.
    Спектральные методы позволяют определить разночастотные показатели сердечного ритма. Благодаря этому становится возможным изучение воздействия регулирующих органов. Однако следует помнить, что наличие аритмий может значительно искажать результаты этого анализа.

    Дальнейшая тактика действий

    Важно помнить, что значения изменчивости сердечного ритма зависят не только от состояния здоровья, но и от многих других факторов:
    пол (у женщин обычно выше);
    возраст (у пожилых людей некоторые параметры проводящей системы сердца снижены);
    вес (ожирение способствует понижению вариабельности);
    занятия спортом (тренированный человек обладает большими резервами изменчивости);
    эмоциональное состояние (ухудшает показатели).
    Также на ВСР негативно влияют нарушения сна, питания, прием некоторых медикаментов и загрязненная окружающая среда. В общем, все то, что нарушает работу организма, особенно его регуляторных систем.
    Вариабельность ритма резко снижена при некоторых острых патологиях:
    ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда);
    артериальная гипертензия;
    острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты);
    болезнь Паркинсона.
    В меньшей степени показатель снижается при хронических болезнях:
    синдром перетренированости;
    хроническая сердечная недостаточность в начальной степени;
    рассеянный склероз;
    ортостатическая гипертензия;
    метаболические кардиомиопатии (при сахарном диабете, инфекционных и аутоиммунных заболеваниях);
    расстройства адаптации.
    Перспективным может быть использование данной методики в отношении плода и новорожденных для оценки риска синдрома внезапной смерти.

    Выводы

    Исследование вариабельности сердечного ритма — это простой и надежный способ изучения состояния важнейших систем органов.

  2. .-Siri-. Ответить

    Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – это патологическое свойство интервала R-R соседних сердечных циклов менять свою продолжительность в разные промежутки времени. ВСР определяется колебанием частоты сердечных сокращений относительно её средней величины.

    Зачем выявляют вариабельность сердечного ритма?

    Ценность выявления ВСР в том, что это хороший показатель нарушения вегетативной регуляции работы сердца. Чем больше выражены вегетативные изменения, тем сильнее снижаются показатели ВСР.
    Норма вариабельности сердечного ритма или её высокие значения определяются у молодых людей и спортсменов, средние показатели свойственны больным с органической патологией сердца, а снижена вариабельность ритма обычно у тех, кто перенес фибрилляцию желудочков, но могут быть и другие причины.
    История внедрения ВСР как диагностического показателя начинается в 1965 году, когда исследователи Hon и Lee опубликовали результаты целенаправленного изучения этого явления. Тогда удалось заметить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма плода: за ней, с высокой долей вероятности, следует опасное или угрожающее жизни нарушение работы сердца.
    В 1973 году Sayers с соавторами определил границы нормальных (физиологических) колебаний в ритме сердечной деятельности. В восьмидесятых годах, благодаря развитию компьютерных технологий, в метод вдохнули новую жизнь: если раньше врачам приходилось высчитывать все показатели вручную, то теперь эту работу выполняет специальное программное обеспечение. Компьютеры не только упростили само исследование, но и дали возможность его расширить и обогатить. Так появился метод спектрального анализа, круглосуточное мониторирование сердечного ритма с вычислением ВСР и другие дополнения.

    Снижена вариабельность сердечного ритма. Стоит ли переживать?

    Делать выводы на результатах одного исследования нельзя. Вариабельность сердечного ритма – неспецифический признак, он характерен для многих состояний, соответственно и прогноз может быть абсолютно разным. Поэтому после обнаружения ВСР следующим этапом идет выяснение возможной причины.
    Причин существует много, но на первом плане стоят заболевания сердца: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь. Описано развитие ВСР при диабетической полинейропатии. Иногда характерные изменения вызывают болезни центральной нервной системы: ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), тетраплегия и другие.
    Всегда нужно помнить о том, что снижение вариабельности сердечного ритма может быть результатом приема некоторых лекарств. Такой эффект отмечался у следующих групп препаратов:
    бета-адреноблокаторы;
    м-холиноблокаторы;
    антиаритмические препараты 1с класса;
    антагонисты кальция;
    сердечные гликозиды;
    препараты, повышающие длительность потенциала действия;
    ингибиторы АПФ;
    психотропные средства.
    Что касается вариабельности ритма сердца плода, то в этом случае, разумеется, причины обычно другие.
    Результаты исследования ВСР используют в диагностике диабетической полинейропатии, определении риска внезапной смерти у перенесших инфаркт миокарда. Получается, что при разных обстоятельствах изменения ритма указывают на разные процессы, происходящие в организме. Также исследование ВСР нашло применение в анестезиологии, акушерстве, неврологии. В каждой дисциплине есть свои принципы интерпретации результатов этого исследования, следуя которым, соответственно, делаются разные выводы.
    Главная
    Ритм сердца

  3. XUGE Ответить

    Уважаемый консультанты,
    Мне 50 лет, мужчина. Каких-либо серьезных заболеваний на текущий момент нет (за исключением описанных ниже). Давление приблизительно колеблется в пределах (115 – 100) / (85-65). Некоторое время назад меня стали мучить перебои в работе сердца (связываю с продолжительным стрессом), в основном в положении лежа, особенно непосредственно перед сном в момент расслабления и особенно когда лежишь на левом боку, мешает уснуть. Также такие перебои возникают в положении сидя особенно после еды. При пеших прогулках могут исчезать. Постоянно присутствует страх смерти, депрессия, очень снижает качество жизни. Обратился к терапевту, который направил меня на комплексное исследование сердца (Эхокардиография, Холтер, Дуплексное сканирование артерий). По результатам Эхокардиографии и Дуплексного сканирование – все параметры в норме.
    По итогам Холтера выявилось три основных проблемы:
    1. Экстрасистолы (235 ЖЭС, 14 НЖЭС). Однако данное количество ЭС не отражает реальность, т.к. именно в этот день, в силу каких-то причин, их количество резко снизилось. По моим приблизительным подсчетам их среднее количество приблизительно 3000 -5000 в день.
    2. Циркадный индекс – 1,53.
    3. Как мне представляется самое страшное – резкое снижение вариабельности сердечного ритма. Я прочитал в открытой литературе, что резкое снижение вариабельности сердечного ритма резко повышает риск внезапной смерти, инфарктов и инсультов, а на форумах эта тема не очень рассматривается. Более подробная информация о результатах исследования вариабельности:
    Временной анализ ВРС
    Описание Значение Норма
    Mean – 776 770 (600-1132)
    SDNN – 178 121 (+\-27)
    SDNNi – 44 52(+\-15)
    SDANNi – 189 106 (+/-27)
    rMSSD 23 25 (+/-9)
    Дополнительный анализ проводился по коротким участкам, состоящим из 33 интерв. RR
    Всего обработано участков 2945 (88% времени исследования)
    Количество участков с малой вариабельностью 1036 (35% отобранных участков)
    Интегральная оценка нормальной вариабельности 32%
    Вариабельность ритма резко снижена.
    Однако по результатам данного исследования терапевт не направила меня на консультацию к кардиологу и сообщила мне, что данная патология не требует лечения, направила меня на все четыре стороны, назначив только Магний и Адаптол, которые, впрочем, пока мало помогают.
    В связи с этим три вопроса.
    1. Что по-Вашему может являться причиной ЭС учитывая, что они возникают в основном в положении лежа перед сном и сидя после еды. Смена положения тела также может вызывать ЭС.
    2. Как по-Вашему, основываясь на результатах ХМ необходима ли мне очная консультация кардиолога? или иного специалиста?
    3. Насколько в действительности опасно резкое снижение вариабельности сердечного ритма в моем случае и какие есть пути улучшения ситуации с вариабельностью ритма (медикаментозная терапия, занятия спортом и т.д). Кстати можно ли впринципе заниматься спортом (фитнес, плавание, горные лыжи)?

  4. Lydia Martin Ответить

    Позиция Международного Общества Спортивного Питания относительно частоты приёмов пищи
    Скручиваться или нет: основанная на доказательствах оценка упражнений со сгибанием позвоночника, их потенциального риска и места при построении тренировочной программы
    Влияние частоты, интенсивности, объёма и метода силовой тренировки на гипертрофию
    Плюсы и минусы бега на беговых дорожках
    Техника упражнений. Работа над ошибками
    Раскрыт секрет «мышечной памяти»!
    5 лучших способов завершения сделки для персональных тренеров
    Когда идеальная программа – НЕ лучшая программа
    Правильный подбор беговой обуви
    Как влияют добавки креатина на увеличение силы и мышечной массы при постоянных и уменьшающихся интервалах отдыха
    Стратегия построения оптимальной программы Core-тренировки
    ВИИТ vs низкоинтенсивная продолжительная тренировка: сражение титанов аэробики
    Успешная первичная консультация: детальный разбор
    Синтез и распад белка в скелетных мышцах человека во время и после упражнений
    Видеолекция “Кинезиология приседаний”
    Новая модель продажи персональных тренировок
    Поэтапное обучение технике приседаний
    Применение нестабильности для укрепления “core”* в реабилитации и тренировке с отягощениями
    Два результата одновременно– слишком много?
    Видеолекция “Плечевой сустав”
    Как помочь женщинам среднего возраста улучшить отношение к собственному телу
    Пять главных коммерческих секретов успешных тренеров
    Преданность клиентуры
    Продай силовую тренировку, или как убедить клиента в необходимости тренироваться с отягощениями
    Ничего личного!
    Определение оптимального количества подходов при выполнении упражнений с отягощением
    Программа тренировки осевой мускулатуры (Core Training)*:
    Сжигание калорий: время мыслить иначе
    Субъективная оценка нагрузки в силовой тренировке
    Взаимоотношения «тренер – клиент»
    12 правил поведения в тренажерном зале
    Рассказывать ли клиентам правду?
    Самые распространенные мифы о спортивном питании
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть VII
    Остеохондроз: «жалеть» или «закачивать» спину?
    Последний подход: переоценка практики «тренировок до отказа»
    Семь шагов для улучшения персонального тренинга
    Коррекция осанки: нужен ли силовой тренинг?
    Белковый миф бодибилдинга против обычного человека
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть VI
    Противоречия во взглядах на проблему растягивания
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть V
    Физические упражнения и диабет второго типа: роль силовых тренировок
    Стабилизационный тренинг
    Шкала для субъективной оценки тяжести аэробной физической нагрузки
    Немецкий объемный тренинг
    Современное питание. Заблуждения и мифы
    Болезненные ощущения в мышцах: этиология и последствия
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть IV
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть III
    Упражнения с отягощениями полезны и в пожилом возрасте
    Теоретические разработки и опыт внедрения в спортивную практику достижений биологической науки
    Фитнес: тенденции прошедшего года
    Бизнес план фитнес клуба
    Более пристальный взгляд на моногидрат креатина
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть II.
    Зона сжигания жира: миф или реальность
    Что представляет собой фитнес-йога?
    Использование мониторов сердечного ритма POLAR в фитнес-тренировке
    Восстановительное питание для спортсменов
    Легенды и мифы бодибилдинга. Часть I.
    Миостатин – отрицательный регулятор мышечной массы – революция или сенсация?
    Методические особенности работы персонального тренера
    Индивидуальна ли «индивидуальная тренировочная программа»?
    Значение квалифицированного персонала
    Короткие советы персональному тренеру
    Упражнения для развития силы на мяче (фитболе)
    Методические особенности работы персонального тренера. Обучение двигательным действиям
    Организация персонального тренинга
    Исследование IDEA, посвященное последним тенденциям развития
    HIT with a HAMMER – «Стукнутый» «МОЛОТКОМ»*
    Фитнес – работа и образ жизни
    Увеличение мышечной массы – 2
    Ликвидация ОРЗ краткосрочным голоданием у спортсменов
    Противоречия безуглеводной диеты Аткинса
    Методика разработки и соблюдения правил фитнес клуба
    Кто тренирует Вашего тренера?
    Наука и практика силового тренинга
    Что такое Веллнес
    Периодизация тренировочного процесса
    Увеличение мышечной массы
    Физическая активность в пожилом возрасте
    Наука и практика силового тренинга. Перегрузки
    Фитнес и здоровье
    Жень-шень и другие адаптогены
    Становая тяга (DEADLIFT) – забытое упражнение
    Спортивное питание, вопросы и ответы
    Тяга как одно из основных упражнений силового троеборья
    Гейнеры: питание для новичков?
    Потребление нутриентов при тренировке с отягощениями
    Влияние ширины хвата и положения рук на мышечную активность во время подтягиваний и тяг верхнего блока
    Краткосрочное голодание: метод leangains
    Система питания EOD refeeds («через день»): убрать жир и нарастить мышцы
    Как сохранить мышечную массу в период соблюдения диеты
    Высокоинтенсивная тренировка для групповых программ
    Понимают ли профессионалы фитнеса клиентов с ожирением?
    Женские гормоны и спортивная результативность
    Ценообразование персоналки: три подхода к задаче
    Корригирующие упражнения при повреждениях плеча
    Эксперимент с периодическим голоданием
    Отдельные вопросы питания для спортсменов: согласованные рекомендации для врачей спортивных команд
    Нитраты, нитриты, оксид азота и физическая работоспособность
    Анаболическая резистентность белкового синтеза у пожилых людей
    Поддержание массы тела: физиологические основы набора веса после его снижения
    Стимулирует ли повышение тестостерона, гормона роста и ИФР-1 после упражнений с отягощениями анаболизм и гипертрофию скелетных мышц?
    Мнение ученых: умственное напряжение не снижает физическую работоспособность
    Руководство по упражнениям для стабилизации Core. Часть 1.
    Руководство по упражнениям для стабилизации Core. Часть 2.
    Наука и методика пилатес
    Необходимость совместного приёма белков и углеводов после тренировки для увеличения стимуляции синтеза мышечных белков / гипертрофии
    Пять способов мышления современного тренера: трудности профессионального развития
    Концентрация внимания при силовой и кондиционной тренировке
    Характеристики импиджмента плечевого сустава при занятиях с отягощениями рекреационной направленности
    Планка: что дальше?
    Добавь немного «смещения»
    Использование осознанной последовательности движений и дыхания в пилатесе: работа с клиентами при проявлении боли
    Существует ли минимальный порог интенсивности для стимуляции адаптационной гипертрофии при тренировке с отягощениями
    Использование специальных методов тренировки, вызывающих максимальную гипертрофию мышц
    Помощь при боли верхней части трапециевидной мышцы
    Культивируем положительный образ тела у клиенток
    Количественная оценка аллостаза жидкости тела при выполнении упражнений
    Как выбрать правильные интервалы отдыха и время восстановления после занятия для ваших клиентов
    Палео-диеты: за и против
    Эксцентрические упражнения
    Пить минимум 8 стаканов воды в день: миф или научно доказано?
    Как правильно выбрать упражнения для ваших клиентов?
    Пример класса «Глубоководная Tabata»
    Как выбрать правильную интенсивность и количество повторений для ваших клиентов
    Как подобрать необходимое количество подходов и темп выполнения упражнений для ваших клиентов
    Как упражнения помогают при депрессии и тревожности
    Чрезмерный грудной кифоз: гораздо больше, чем плохая осанка
    Увеличь мышцы! Научно обоснованные решения для максимального мышечного роста
    Влияние дистресса на осанку человека, часть 1
    Как определить правильный объём и частоту нагрузок для ваших клиентов
    Пилатес для людей с избыточным весом
    Об акве замолвлю я слово
    Технологии в работе тренера: шесть программных приложений для совершенствования бизнеса
    Четыре мифа о питании, которые вредны для вашего здоровья
    Каким образом физические упражнения противостоят депрессии, вызванной стрессом
    Короткий обзор о высоком потреблении белка при снижении веса у спортсменов
    В центре внимания – растягивания
    Современные мифы о нарушениях функции нижней части спины
    Влияние режима питания на здоровье людей
    Можно ли спасти поясничную мышцу?
    Тренажёры или свободные отягощения
    Время потребления белка после тренировки: важно или нет?
    Упражнения с отягощениями для улучшения когнитивных функций
    Региональные изменения жировой ткани, вызванные тренировкой локальной мышечной выносливости
    Последние новости о прерывистом (периодическом) голодании
    10 способов избежать застоя
    Спортсмены и популярные диеты: предположения, обещания, плюсы и минусы, которые спортсмены должны знать о диетах и спортивных результатах
    Эффективное снижение жировой массы за 4 дня упражнений и ограничения калорийности питания
    Гликемический индекс
    Про адаптацию рецепторов, изменение чувствительности и о том, как это использовать
    Опасно ли потребление белка настолько же, насколько опасно курение?
    Тяжелоатлетический пояс: использовать или нет?
    Восемь вещей, которые необходимо носить инструктору групповых программ в своей спортивной сумке
    Научные основания потребления кофеина. Почему чем меньше, тем лучше?
    Креатин – больше чем просто добавка к питанию спортсменов?
    Мифы и факты об искусственных подсластителях
    Сколько белка мне нужно каждый день?
    Связь между смертностью и индексом массы тела
    Вегетарианское питание для физически активных людей
    Десять мифов о тренировках
    Приём добавок витаминов С и Е может помешать силовой тренировке
    Питание: целое больше, чем сумма частей
    Пример внешних ориентиров при инструктировании
    Табата – всё, что вам нужно?
    Лечение образом жизни: мечты о совмещении тренажёрного зала и клиники
    Правда о витамине D. Принимать витамин D действительно бесполезно?
    Мышечные спазмы: переутомление или дефицит натрия?
    Когда я увижу результаты?
    Тренировки через боль
    Руководство по питанию США 2015: какие изменения рекомендуют?
    Микрофлора кишечника и клетчатка: новый способ предотвратить дислипидемию?
    Как тренировать клиента для работы по его специальности
    Действительно ли мыслительный процесс сжигает больше калорий?
    Новости о жировой ткани
    Шесть ключевых факторов, предрасполагающих к увеличению веса
    Исследование АСЕ: последовательность упражнений для оптимальных результатов
    Пять преимуществ эксцентрических упражнений
    Что бы съесть, чтобы похудеть?
    Нужно ли есть шесть раз в день, чтобы поддерживать высокий уровень метаболизма?
    Влияние пропуска завтрака на потребление энергии и работоспособность вечером
    А вы создаёте благоприятную обстановку для клиентов?
    Шоколадный фонтан молодости
    Влияние силовой тренировки на митохондрии
    Шесть правил, которым должен следовать личный тренер
    Упражнения как волшебное лекарство
    Немного D для сердца и сосудов
    Калории – это просто калории … Или нет?
    Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания: факторы риска и «парадокс ожирения»
    «Система Эдмонтон»
    ОБУЧЕНИЕ ЧУВСТВУ ГОЛОДА ПУТЁМ МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ
    ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ БАЛАНСА ЭНЕРГИИ
    ЦИРКАДНЫЙ РИТМ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ НОЧНОГО ПЕРЕЕДАНИЯ
    КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ НА НАСТРОЕНИЕ
    ВЫЗЫВАЕТ ЛИ КРАСНОЕ МЯСО РАК?
    УПРАЖНЕНИЯ С ПОДВЕСНЫМИ СИСТЕМАМИ: ИССЛЕДОВАНИЯ
    Что мы узнали нового о питании за последние пять лет?
    ЛУЧШЕЕ УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И СИЛЫ ПЛЕЧА
    Так ли уж сильно влияет еда на ночь на вес?
    ТРЕНИРОВКА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
    Прокачай мозг!
    Углеводная гипотеза ожирения: критический анализ
    Легенда о молочной кислоте
    Сладкое не вредно?
    НЕ УСТАРЕЛИ ЛИ ВАШИ ВЗГЛЯДЫ НА ПРИСЕДАНИЯ?
    Вреден ли избыток белка?
    Сколько белка можно съесть за один раз?
    Используйте подход коуча
    МИФ 1 Г/ФУНТ (2,2 Г/КГ): ОПТИМАЛЬНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ БЕЛКА В БОДИБИЛДИНГЕ
    Специфичность силы, или почему свободные веса – хорошо, а неустойчивые поверхности – плохо?
    Упражнения для больной спины: сравнение эффективности индивидуально подобранных упражнений и универсальной программы упражнений
    Пропионат — союзник в борьбе с перееданием?
    Физкультура облегчает боль
    НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
    Начальная гипертрофия скелетных мышц и архитектурные изменения в ответ на тренировку с отягощениями высокой интенсивности
    О диетах, воспалении и окислительном стрессе: дайджест Examine.com, октябрь 2016. Продолжение.
    ЛЁД И ОГОНЬ: СТРАТЕГИИ НАГРЕВАНИЯ И ОХЛАЖДЕНИЯ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРЕНИРОВКИ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ
    МОГУТ ЛИ УПРАЖНЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЛИЯТЬ НА МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ ДИСКИ?
    О диетах, воспалении и окислительном стрессе: дайджест Examine.com, октябрь 2016.
    Обучение изменениям поведения: вопросы планирования и борьбы с рецидивами
    ВИИТ для тренировки выносливости – действительно ли это так?
    Смартфоны и планшеты в клубе: бороться или нет?
    Компрессионная одежда
    Массаж
    Режим силовых тренировок, гормоны и рост мышц
    Консультант по здоровью: руководство по карьере
    Больше углеводов, выше сытость?
    Растягивания и восстановление
    Тренировка с отягощениями: поднимать медленно или быстро?
    Массаж пенным роликом
    Новые рекомендации по предварительному скринингу здоровья
    Питание пригоршнями: альтернативный способ подсчета калорий
    Насколько безопасны и эффективны скручивания для мышц живота?
    Постактивационная потенциация
    Функциональная тренировка высокой интенсивности – эффективная тренировка
    Не пора ли прекратить использовать слово “стабильность” при объяснении боли? Часть 2
    Что может рассказать внешний вид приседаний? Часть 1
    Новый подход к тренировочному объему
    Не надо завтракать без привычки
    За и против кетогенных диет для спортсменов
    Не пора ли прекратить использовать слово “стабильность” при объяснении боли?
    Насколько вредны обработанные продукты?
    Интернет о здоровье: факты или вымысел?
    Выбирая упражнения. “Скручивания”
    Белковый коктейль перед сном
    Белки быстрые и медленные
    Связаны ли повреждения мышц с гипертрофией?
    Способен ли хондроитин сохранить коленный хрящ?
    Постреабилитационные рекомендации для клиентов с грыжей диска в шейном отделе позвоночника
    Минимизируем травмы, связанные с тренировкой
    Эффективные способы обучения
    Стратегии изменения упражнений для предотвращения боли и тренировки при боли в плече
    Стратегии изменения упражнений для предотвращения боли и тренировки при боли в плече, часть 2
    Индивидуальные различия. О чем наука предпочитает молчать
    Похудеть природе вопреки
    Факторы риска остеоартроза тазобедренного сустава
    “Заяц” и “черепаха” худеют наперегонки
    Важность начального предложения
    Что такое осознанность?
    Фитнес-тренировка по требованию
    ПОСЛЕДНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ АКВА-ФИТНЕСА
    КАК УДЕРЖАТЬ КЛИЕНТА В НАСТОЯЩЕМ?
    Гипертрофия мышц: обзор принципов тренировки для увеличения массы мышц. Часть 1
    Гипертрофия мышц: обзор принципов тренировки для увеличения массы мышц. Часть 2
    Время излишеств
    Полная детоксикация
    Мышечная масса контролирует вес и аппетит
    Жиры и углеводы: что вреднее
    Вариабельность сердечного ритма
    Молекулярные механизмы физической тренировки
    Растягивания – новая популярная тренировка, но некоторые с этим несогласны
    Семнадцать мифов о здоровом питании. Часть 1
    Семнадцать мифов о здоровом питании. Часть 2
    Мышечная память
    Сломать привычку
    В поисках чудо-доктора
    Разминка
    ПОЧЕМУ РАБОТАЕТ «АЛЬТЕРНАТИВНОЕ» ЛЕЧЕНИЕ
    ПОРА ПЕРЕСМОТРЕТЬ ПРАВИЛО «БОЛЬШИЕ ВЕСА – БОЛЬШИЕ МЫШЦЫ»?
    Из офиса в тренеры. Пошаговая инструкция
    Знакомство с продолжением: пять правил первой персональной тренировки
    Забудь про раскрутку метаболизма
    Хардгейнеры: что нам известно о не реагирующих на тренировку
    Ловушка коррекционной тренировки
    Высокоуглеводная диета — приближает ли она смерть
    Тренировка с низкой нагрузкой и высоким количеством повторений
    Увеличивают ли метаболиты гипертрофию мышц
    Доза кофеина
    Тренировка с тендинопатией двуглавой мышцы плеча. Часть 1
    Тренировка с тендинопатией двуглавой мышцы плеча. Часть 2
    Тренировка с тендинопатией двуглавой мышцы плеча. Часть 3
    Восстановление – адаптация. Часть 1
    Восстановление – адаптация. Часть 2
    Тренировка с отягощением без травм плеча
    Артериальное давление при физической нагрузке
    Хорошие новости о боли в спине
    Объем силовых тренировок улучшает гипертрофию мышц: обзор исследований. Часть 1
    Объем силовых тренировок улучшает гипертрофию мышц: обзор исследований. Часть 2
    Как найти хорошего врача? Семь простых советов
    Эффективны ли коллагеновые добавки
    Что снимает боль и усталость после тренировок
    Зачем давать нагрузку при нарушении функции
    Белковый обмен и физическая тренировка. Часть 1
    Белковый обмен и физическая тренировка. Часть 2
    Метаболические адаптации и потеря веса
    Рыбий жир: пить или не пить?
    Миф о стабильности кора
    Пищевые добавки могут содержать лекарства
    Примирение сгибания позвоночника и боли
    Функциональный! Функциональный… Функциональный?
    Неполные приседания со штангой не повредят колену
    Не делайте из техники культа!
    И снова о белке для наращивания мышц
    Ошибочное разделение на открытые и закрытые кинематические цепи
    Коллапс, связанный с физической нагрузкой
    Тренировочный объем для гипертрофии и здоровья
    Поможет ли прием тестостерона при его низком уровне?
    Становая тяга лечит боль в пояснице
    Фитнес 2019: основные тенденции
    Аэробные тренировки мешают гипертрофировать мышцы
    Про тренировки, здоровье, нездоровье и боль
    Канцерогенно ли красное мясо?
    О НАГРУЗКАХ И ПЕРЕГРУЗКАХ, ТРАВМАХ И ВОССТАНОВЛЕНИИ
    Координированность Vs навык. Что тренируем?
    Диабет и силовые тренировки
    Молчание ягодичных мышц
    Полезно ли прерывистое голодание?
    История изучения мышечных судорог, вызванных физической нагрузкой
    Функциональная оценка движений — есть ли от нее польза?
    Как оптимизировать технику бега?
    Поговорим о трудных клиентах?
    Как эффективно использовать время между подходами
    Суперсеты, форсированные повторения или предварительное утомление — что выбрать?
    Зачем фитнес-тренеру SMM?
    Работа над ошибками
    Поляризованные тренировки выносливости для сердечно-сосудистой системы
    Кетогенная диета
    Пределы усталости
    Тренировочные нагрузки и рост мышц
    Упражнения для развития баланса на стабильной и нестабильной поверхности
    Миф о сахарной лихорадке

  5. spell_of me Ответить

    Normal
    false
    false
    false
    RU
    X-NONE
    X-NONE
    Здравствуйте, доктор! Мужчина, 58 лет, курю, АД от 105/65 до
    140/85 на фоне приёма а/б блокаторов, холестерин 3,65( принимаю аторвастатин),
    сахар 5,06. Диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст.,ИБС, стенокардия 1
    ф.кл.,редкая наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая
    тахикардия, кальциноз АК и МК, ХСИ 1 от 2 фис(не совсем понятно),аденома
    предстательной железы.Принимаю: кордарон 200мг. по 5 дн. через 2; конкор 1,25;
    аторвастатин 10 мг.; зоксон (аденома предстательной железы), аспирин кардио 100
    мг.(чем заменить?). Результат мониторирования ЭКГ: вариабельность ритма:
    резко снижена. Подробнее:
    1. Стандартное отклонение всего исследования-значение 105, норма 121+-27;
    2. Cреднее SDNN на 5-минутных участках- значение 34, норма 52+-15;
    3. Среднеквадратичная разница соседних RR -значение 23, норма 25+-9;
    4. % соседних интервалов,отличающихся более 50 мс -значение 1,норма 6+-6,
    5. циркадный индекс – значение 1,12, норма 1,24-1,38.
    Анализ вариабельности ритма проводился по коротким участкам, состоящим из
    33 интерв.RR
    Всего обработано участков 1813 (67% отобранных участков)
    Количество участков с малой вариабельностью 1249 (69 % отобранных
    участков)
    Интегральная оценка нормальной вариабельности: 16%
    Вариабельность ритма: резко снижена.
    У меня к Вам вопрос , доктор. Что делать и чем грозит низкая
    вариабельность. причина?     Это заключение меня насторожило. Заболевание с
    августа 1994 года-первый приступ параксизмальной наджелудочковой тахикардии,
    через 3 года добавилась экстрасистолия, с 2001 года на кордароне, т.к.
    б-блокатоы малые дозы не помогали , а больше 1,25 пульс падает меньше 50. Чем
    купировать приступы параксизмальной тахикардии?     Месяц назад пытался
    купировать приступ параксизмальной тахикардии изоптином под язык, ЧСС стали около
    150(скорая сделала в/в изоптин. -ЧСС стал около 140), в больнице в/в капельно
    кордарон купировал приступ. Назначен Рамиприл , но это после того как перейду
    на Омник.
    Заранее благодарен! С уважением В.Б.

  6. Big letter Ответить

    Заболевания сердца в последние десятилетия вышли на первый план. Наука не стоит на месте, с каждым годом появляются новые методы диагностики и лечения, которые помогают бороться с заболеваниями различной этиологии. Кардиология всегда считалась одной из самых важных медицинских наук. Идет постоянная «борьба» с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На смену давно известных методов диагностики и лечения приходят новые. Успешным примером, может служить анализ микроальтернаций ЭКГ, который позволяет предугадать начало сердечно-сосудистой патологии. Известно, что сердце является своеобразной автономной системой, у которой есть собственная «электростанция» – узлы, в которых образуются нервные импульсы, заставляющие сердечные стенки сокращаться. Однако каким бы самостоятельным не было сердце, на него оказывает влияние и нервная система, как симпатическая, так и парасимпатическая, которая может привести к сбоям в работе сердца. Одним из современных методов оценки взаимосвязи сердца и нервной системы является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР).

    Что такое “Вариабельность сердечного ритма”

    Во-первых, необходимо разобраться с термином «вариабельность» — это такое свойство биологических процессов, которое связано с необходимостью приспособления организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Другими словами вариабельность – это изменчивость различных параметров, в том числе и ритма сердца, в ответ на воздействие каких-либо факторов. Следовательно, вариабельность сердечного ритма (ВСР) отражает работу сердечно-сосудистой системы и работу механизмов регуляции целостного организма. Учеными была обнаружена взаимосвязь между вегетативной нервной системой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть.
    Вариабельность сердечного ритма представляет собой наиболее удобный показатель, благодаря которому можно оценить эффективность взаимодействия сердечно-сосудистой и других систем организма. Данный анализ становится популярным благодаря своей простоте, так как является не инвазивным. Это обследование начинают активно использовать в функциональной диагностике, так как показатель вариабельности сердечного ритма позволяет дать общую оценку о состоянии пациента, так как отражают жизненно важные показатели управления физиологическими функциями организма, к ним относят функциональные резервы механизмов его управления и вегетативный баланс.
    Влияние симпатического нерва ведет к увеличению частоты сердечных сокращений за счет стимуляции бета-адренорецепторов синусового узла. В свою очередь блуждающий нерв стимулирует холинорецепторы синусового узла и ведет к брадикардии. Симпатическая система имеет большее влияние над желудочками, в то время как блуждающий нерв оказывает действие на синусовый и атриовентрикулярные узлы.
    На частоту сердечных сокращений влияют фазы дыхания. Во время вдоха угнетается вагусное влияние (влияние блуждающего нерва) и ускоряется ритм. Во время выдоха сердечная деятельность замедляется, так как раздражается блуждающий нерв. Можно сказать, что сердечный ритм является реакцией организма на действие раздражителей внутренней и внешней среды. Следовательно, изменение ритма будет ответной реакцией на изменение каких-либо факторов и регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы.
    Сердечно-сосудистая система — яркий пример уникальной системы управления, построенной по иерархическому принципу, где каждый нижний уровень в нормальных условиях функционирует автономно. При изменениях внешней среды и/или при развитии патологического процесса с целью сохранения гомеостаза активируются высшие уровни управления. Процесс адаптации требует расходования информационных, энергетических и метаболических ресурсов организма. Управление ресурсами зависит от предъявленных к организму требований внешней среды и осуществляется через нервные, эндокринные, гуморальные механизмы, которые условно можно разделить на автономные и центральные. Вмешательство центральных механизмов управления в работу автономных происходит только в том случае, когда последние перестают оптимально выполнять свои задачи.

    Анализ вариабельности сердечного ритма

    Все большую популярность в последнее время в кардиологических исследованиях набирает анализ вариабельности сердечного ритма, который основан на определении последовательности интервалов R-R электрокардиограммы. Еще называют NN-интервалы (normal-to-normal), то есть учитываются промежутки только между нормальными сокращениям.

    Благодаря этому анализу можно получить информацию о влиянии на работу сердца вегетативной нервной системы и ряда гуморальных и рефлекторных факторов.
    Анализ вариабельности сердечного ритма дает возможность оценить функциональное состояние человека, кроме того позволяет следить за динамикой и выявлять патологические состояния. Позволяет получить информацию об адаптационных резервах организма, что дает возможность предугадать сбои в работе сердечно-сосудистой системы.
    Снижение параметров указывает на нарушение взаимодействия вегетативной нервной и сердечно-сосудистой системы и ведет к патологиям, связанным с работой сердца. Наиболее высокие показатели вариабельности сердечного ритма характерны для здоровых молодых людей и спортсменов, так как для них характерен более высокий парасимпатический тонус. Разного рода заболевания сердца органической природы ведут к снижению показателей вариабельности – высокий симпатический тонус. Резкое снижение – высока вероятность летального исхода.

    Методы оценки вариабельности сердечного ритма

    В настоящее время существует несколько методов оценки вариабельности сердечного ритма. Среди них выделяют три группы:
    методы временной области – опираются на статистические методы и направлены на исследование общей вариабельности,
    методы частотной области – исследование периодических составляющих ВСР,
    интегральные показатели ВСР (относят автокорреляционный анализ и корреляционную ритмографию).
    Статистические методы основаны на измерении NN-интервалов, а также на сравнении показателей. Они дают количественную оценку вариабельности. Пациент после обследования получает кардиоинтервалограмму, которая представляет собой совокупность RR-интервалов, которые отображаются друг за другом.

    Для анализа кардиоинтервалограммы используются следующие критерии.
    SDNN – стандартное отклонение всех NN-интервалов. Отражает все периодические составляющие вариабельности за время записи, то есть является суммарным показателем ВСР.
    RMSSD – данные оценки сравнения NN-интервалов.
    pNN50 – данный критерий представляет отношение NN-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мсек, с общим числом NN-интервалов.
    Для анализа ВСР используются также геометрические методы. Сущность заключается в получении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин. Распределение продолжительности кардиоинтервалов отображают на гистограмме.

    В стрессовых ситуациях, а также при патологических состояниях диаграмма будет с узким основанием и острой вершиной (эксцессивная). Ассиметричная диаграмма наблюдается при переходных процессах, нарушении стационарного процесса. Многовершинная диаграмма свидетельствует о не синусовом ритме (экстрасистолии, мерцательной аритмии).
    Геометрические методы позволяют оценить вариабельность сердечного ритма с помощью следующих параметров: моды, амплитуды моды и вариационного размаха.
    Мода (Mo) – соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто, следовательно, позволяют оценить реальное состояние систем регуляции пациента.
    Амплитуда моды (AMo) – показывает долю интервалов, которые соответствуют значению моды. Этот параметр отражает стабилизирующий эффект централизации управления сердечным ритмом.
    Вариационный размах (VAR) – соответствует разности между длительностью самого большого и самого маленького интервалов.
    Для того, чтобы оценить степень адаптации сердечно-сосудистой системы к различным факторам и посмотреть степень регуляции данных процессов используются дополнительные параметры, которые рассчитываются. К ним относят индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР).
    Индекс вегетативного равновесия показывает соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатической и парасимпатической систем. Показатель адекватности процессов регуляции позволяет определить влияние на синусовый узел симпатического отдела. Вегетативный показатель ритма отражает баланс регуляции работы сердечно-сосудистой системы со стороны симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс напряжения указывает на степень влияния нервной системы на работу сердца.
    Автокорреляционный анализ используется для оценки сердечного ритма, как случайного процесса. Автокорреляционная функция представляет собой график динамики коэффициентов корреляции, получаемых при последовательном смещении анализируемого динамического ряда на одно число по отношению к своему собственному ряду. Представляет собой качественный анализ, по данным которого можно судить о влиянии на автономную систему сердца центрального звена.

    Корреляционная ритмография или скаттерография – это графическое отображение распределения кардиоинтервалов (предыдущего и последующего) в двухмерной координатной плоскости. При этом по оси абсцисс откладывается величина R—Ri, а по оси ординат — величина R—Ri+1. График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называется корреляционной ритмограммой, или скаттерограммой. Этот способ оценки ВСР относится к методам нелинейного анализа и особенно для распознавания и анализа сердечных аритмий. На ритмограмме выделяют «облако» – эллипс, которое соответствует стандартному отклонению всех NN-интервалов.
    Благодаря данному методу можно оценить активность симпатической вегетативной нервной системы по отношению к сердцу. У здорового человека на скаттерограмме эллипс будет вытянут вдоль биссектрисы.

    Спектральный метод анализа ВСР

    Применение спектрального анализа позволяет количественно оценить влияние на работу сердца различных регуляторных систем.
    Выделяют три основных спектральных компонента, которые соответствуют колебаниям ритма сердца различной периодичности.
    Выделяют высокочастотные (High Frequency — HF), низкочастотные (Low Frequency — LF) и очень низкочастотные (Very Low Frequency — VLF) компоненты, которые используются при кратковременной записи ЭКГ. Для длительных записей используют также дополнительные компоненты – ультранизкочастотные (Ultra Low Frequency (ULF)).
    HF компонент связан с дыхательными движениями и отражает влияние на работу сердца блуждающего нерва.
    LF компонент характеризует влияние на сердечный ритм как симпатического отдела, так и парасимпатического.
    VLF и ULF компоненты отражают действие различных факторов, к которым относят, например, сосудистый тонус, систему терморегуляции и др.
    Важными параметрами являются также TF – общая мощность спектра, индекс централизации IC (вычисляется по формуле (HF+LF)/VLF)) и индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF.
    TF – позволяет оценить суммарную активности воздействий на ритм сердца вегетативной нервной системы.
    LF/HF – характеризует баланс влияния на сердце парасимпатического и симпатического отделов.

    Вариабельность сердечного ритма в проекте Kardi.Ru

    В проекте Kardi.Ru, которая предлагает своим клиентам мониторинг работы сердечно-сосудистой системы, который основан на показателях Кардиовизора. Сервис Kardi.ru взял себе на вооружение еще один вид обследования, которое можно проводить используя Кардиовизор – это вариабельность сердечного ритма, который позволяет оценить адаптационные возможности организма и его функциональные резервы. О состоянии сердечно-сосудистой системы человека можно судить по степени напряжения регуляторных систем, действие которых отражается на ритме сердца.
    При обследовании человек получает заключение, которое представляет собой график «Лестница состояний», на котором можно увидеть примерное функциональное состояние регуляторных систем.

    Физиологическая норма – следовательно, регуляция сердца со стороны вегетативной нервной системы в норме. Психоэмоциональное состояние и энергетическое обеспечение организма также находятся в пределах нормы.
    Донозологическое состояние – наблюдается снижение адаптационных возможностей, возможны признаки утомления.
    Преморбидное состояние – свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем.
    Срыв адаптации – в перенапряжении находится вегетативная нервная система, резко снижены энергетические ресурсы организма. У человека наблюдаются признаки накопленной усталости и нервного перенапряжения. Пациенту рекомендуется посетить врача-специалиста.
    Одним из основных параметров будет ПАРС (IRSA), который позволяет дать комплексную оценку вариабельности сердечного ритма, на его основании определяется положение пациента на лестнице состояний.
    Если клиент зарегистрирован как «Частное лицо», то после обследования он получает также наглядную кардиограмму, общее заключение и цифровые значения важных параметров.
    Клиенты, которые зарегистрированы в системе Kardi.ru как «Кабинет диагностики», получают подробный отчет по вариабельности сердечного ритма, который включает спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, пульсограмму, автокорреляционный анализ, скаттерограмму. Эти данные позволяют получить полную картину и оценить степень влияния на сердечно-сосудистую систему каждого из звеньев: симпатического, парасиматического отдела, гуморальных факторов.
    Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет оценивать общее состояние человека, выявлять адаптационные возможности организма, анализировать психоэмоциональное состояние. Вариабельность сердечного ритма может использоваться в терапевтической практике, также представляет интерес и для спортивной медицины. Может использоваться в донозологических исследованих.
    Ростислав Жадейко, специально для проекта Kardi.Ru.
    К списку публикаций

  7. я И еСтЬ сМыСл Ответить

    Здравствуйте, доктор! Мужчина, 58 лет, курю, АД от 105/65 до 140/85 на фоне приёма а/б блокаторов, холестерин 3,65( принимаю аторвастатин), сахар 5,06. Диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст.,ИБС, стенокардия 1 ф.кл.,редкая наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, кальциноз АК и МК, ХСИ 1 от 2 фис(не совсем понятно),аденома предстательной железы.Принимаю: кордарон 200мг. по 5 дн. через 2; конкор 1,25; аторвастатин 10 мг.; зоксон (аденома предстательной железы), аспирин кардио 100 мг.(чем заменить?). Результат мониторирования ЭКГ: вариабельность ритма: резко снижена. Подробнее:
    1. Стандартное отклонение всего исследования-значение 105, норма 121+-27;
    2. Cреднее SDNN на 5-минутных участках- значение 34, норма 52+-15;
    3. Среднеквадратичная разница соседних RR -значение 23, норма 25+-9;
    4. % соседних интервалов,отличающихся более 50 мс -значение 1,норма 6+-6,
    5. циркадный индекс – значение 1,12, норма 1,24-1,38.
    Анализ вариабельности ритма проводился по коротким участкам, состоящим из 33 интерв.RR
    Всего обработано участков 1813 (67% отобранных участков)
    Количество участков с малой вариабельностью 1249 (69 % отобранных участков)
    Интегральная оценка нормальной вариабельности: 16%
    Вариабельность ритма: резко снижена.
    У меня к Вам вопрос , доктор. Что делать и чем грозит низкая вариабельность. причина? Это заключение меня насторожило. Заболевание с августа 1994 года-первый приступ параксизмальной наджелудочковой тахикардии, через 3 года добавилась экстрасистолия, с 2001 года на кордароне, т.к. б-блокатоы малые дозы не помогали , а больше 1,25 пульс падает меньше 50. Чем купировать приступы параксизмальной тахикардии? Месяц назад пытался купировать приступ параксизмальной тахикардии изоптином под язык, ЧСС стали около 150(скорая сделала в/в изоптин. -ЧСС стал около 140), в больнице в/в капельно кордарон купировал приступ. Назначен Рамиприл , но это после того как перейду на Омник.
    Заранее благодарен! С уважением В.Б.

  8. Baswyn Ответить

    Первые два вида волн опосредуются, соответственно, вагусным и симпатическим влиянием на сердечный ритм. Они легко различимы, так как имеют различную периодичность из-за значительного отличия в скорости проведения импульсов по парасимпатическим и симпатическим волокнам. Третий вид волн, с низкочастотными колебаниями (<0,04 Гц), связан с колебаниями концентраций активных веществ гуморальных сред, влияющих на потенциал действия пейсмейкера синусового узла.
    В зависимости от преобладания волн определенной длины выделяют 6 классов РКГ [Жемайтите, 1982 г]. Колебания с периодами от 2 до 10 с относят к 1−му и 2−му классам РКГ, от 10 до 30 с ? к 3−му и 4−му классам, более 30 с ? к 5−му и 6−му классам. Для 1−го и 2−го классов РКГ характерны нерегулярные колебания, для 3−го и 4−го ? более упорядоченные. На РКГ 5−го и 6−го классов колебания практически отсутствуют. Все эти классы характеризуют стационарные процессы, к которым относятся постоянные воздействия на сердце центральной и вегетативной нервной системы, насыщение крови кислородом и углекислым газом, рефлексы. РКГ 1−го класса отражают выраженную брадикардию с максимальным воздействием парасимпатической нервной системы, РКГ 6−го класса ? выраженную тахикардию с максимальным влиянием симпатической нервной системы. Периодика колебаний 2 ? 4 классов отражает влияние на ритм сердца дыхания. Наличие дыхательной аритмии указывает на преобладание парасимпатической регуляции.
    Выделяют также 10 классов РКГ для переходных (нестационарных) состояний, к которым относят ортостатическую пробу, пробу с гипервентиляцией и т.д.
    Как было сказано ранее, РКГ анализируется статистическими методами.
    Статистические метода делятся на две группы: полученные непосредственным измерением NN-интервалов и полученные сравнением различных NN-интервалов.
    Наиболее простым методом является вычисление стандартного отклонения всех NN-интервалов (SDNN), т.е. квадратного корня дисперсии. Так как дисперсия является математическим эквивалентом общей мощности спектра, то SDNN отражает все периодические составляющие вариабельности за время записи. Сокращение продолжительности записи ведет к тому, что SDNN позволяет оценить только коротковолновые колебания ритма. Для того, чтобы избежать искажения результатов, принято анализировать вариабельность по 5−ти минутной (короткие отрезки) или по 24−часовой записи.
    Другие показатели вычисляются путем выборки из общей записи коротких участков (обычно 5 мин). К ним относится SDANN ? стандартное отклонение средних NN-интервалов за каждые 5 мин непрерывной записи, которое оценивает изменения сердечного ритма с длиной волны более 5 мин и SDNN index ? среднее значение всех 5−ти минутных стандартных отклонений NN-интервалов, позволяющее оценить вариабельность с длиной волны менее 5 мин.
    Нередко используются показатели, получаемые сравнением NN-интервалов. К ним относятся RMSSD ? квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN-интервалов, NN50 ? число NN-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мсек, pNN50 ? отношение NN50 к общему числу NN-интервалов. Эти показатели применяются для оценки коротковолновых колебаний и коррелируют с мощностью высоких частот.
    По РКГ можно построить и вариационные ряды, и спектры. Кроме того, кардиоинтервалограммы позволяют анализировать переходные процессы, их амплитуды и длительности фаз. При кардиоинтервалографии можно «сжать» информацию путем суммирования определенного числа интервалов. Это позволяет, например, анализировать только медленные составляющие сердечного ритма: в этом случае необходимо суммировать 10−15 интервалов, чтобы устранить дыхательную аритмию.
    Ряд отечественных исследователей предлагает проводить РКГ в нескольких позициях: лежа, активная ортостатическая проба, клиностаз, восстановительный период после дозированной физической нагрузки.

    Гистограмма и вариационная пульсограмма

    Под гистограммой понимается графическое изображение сгруппированных значений сердечных интервалов, где по оси абсцисс откладываются временные значения, по оси ординат ? их количество. Изображение той же функции в виде сплошной линии называется вариационной пульсограммой
    Различают следующие типы гистограмм распределения ритма сердца: 1) нормальная гистограмма, близкая по виду к кривым Гаусса, типична для здоровых людей в состоянии покоя; 2) асимметричная ? указывает на нарушение стационарности процесса, наблюдается при переходных состояниях; 3) эксцессивная ? характеризуется очень узким основанием и заостренной вершиной, регистрируется при выраженном стрессе, патологических состояниях. Встречается также многовершинная гистограмма, которая обусловлена наличием несинусового ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия), а также множественными артефактами. Различают нормотонические, симпатикотонические и ваготонические типы гистограмм, по которым судят о состоянии вегетативной нервной системы.
    Вариационные пульсограммы (гистограммы) отличаются параметрами моды, амплитуды моды, вариационного размаха, а также по форме, симметрии, амплитуде. Достаточно полно вариационная кривая может быть описана параметрами асимметрии (As), эксцесса (Ех), моды (Мо) и амплитуды моды (АМо). Последние три параметра можно легко определить путем ручной обработки динамического ряда сердечных циклов.
    Мода (Мо) ? наиболее часто встречающиеся значения RR-интервала, которые соответствуют наиболее вероятному для данного периода времени уровню функционирования систем регуляции. В стационарном режиме Мо мало отличается от М. Их различие может быть мерой нестационарности и коррелирует с коэффициентом асимметрии.
    Амплитуда моды (АМо) ? доля кардиоинтервалов, соответствующее значению моды.
    Вариационный размах (Х) ? разность между длительностью наибольшего и наименьшего R-R интервала.
    Для определения степени адаптации сердечно-сосудистой системы к случайным или постоянно действующим агрессивным факторам и оценки адекватности процессов регуляции Р.М.Баевским предложены ряд параметров, являющихся производными классических статистических показателей (индексы Баевского):
    ИВР ? индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/Х);
    ВПР ? вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо х Х);
    ПАПР ? показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/Мо);
    ИН ? индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/2 Х х Мо).
    ИВР определяет соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности. ПАПР отражает соответствие между уровнем функционирования синусового узла и симпатической активностью. ВПР позволяет судить о вегетативном балансе: чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатической регуляции. ИН отражает степень централизации управления сердечным ритмом.
    Стандарты предусматривают для оценки гистограмм использование графических методов.
    Показатель HRV triangular index ? отношение совокупности плотности распределения к максимуму плотности распределения, т.е. отношение общего числа NN-интервалов к количеству интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью (амплитуда моды).
    TINN ? (триангулярная интерполяция гистограммы NN-интервалов, «индекс Святого Георга») ? ширина основания треугольника, приближенного к гистограмме распределения NN-интервалов. Суть метода такова: гистограмма условно представляется в виде треугольника, величина основания которого (b) вычисляется по формуле: b=2A/h, где h ? количество интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью (амплитуда моды), А ? площадь всей гистограммы, т.е. общее количество всех анализируемых интервалов R-R. Этот метод позволяет не учитывать интервалы R-R, связанные с артефактами и экстрасистолами, которые на гистограмме образуют дополнительные пики и купола, в то время как при оценке ВСР классическими статистическими показателями и индексами Р.М.Баевского артефакты и экстрасистолы существенно искажают действительную картину. Величина основания гистограммы косвенно отражает вариабельность ритма: чем шире основание, тем больше вариабельность ритма; напротив, чем оно уже, тем регулярнее ритм.
    Отечественными авторами предложено вычислять параметры ширины основного купола гистограммы, которые рассчитываются на пересечении уровней 1 и 5 % от общего количества интервалов и 5 и 10 % от амплитуды моды с контуром гистограммы. Такой расчет также позволяет исключить артефактные интервалы R-R.
    Для использования графических методов требуется достаточное число NN-интервалов, поэтому они используются для анализа записи продолжительностью не менее 20 мин (предпочтительнее 24 часа).
    Поскольку показатели сильно коррелируют между собой, для клинического использования Стандарты предлагают следующие четыре: SDNN, HRV triangular index (отражают суммарную ВСР), SDANN (отражает длинноволновые составляющие ВСР) и RMSSD (отражает коротковолновые составляющие).

    Спектральный анализ

    Для выявления и оценки периодических составляющих сердечного ритма более эффективен спектральный анализ. При изучении РКГ нетрудно убедиться в том, что она имеет вид периодически повторяющейся волны, а точнее, нескольких волн, которые имеют определенную частоту и амплитуду. Вклад каждой из этих частот в структуру ритма оценивается при помощи анализа Фурье, результатом которого является построение графика зависимости мощности колебаний от их частоты.
    Таким образом, спектр сердечного ритма представляет собой зависимость мощности колебаний (по оси ординат) от частоты колебаний (по оси абсцисс). Пики на спектрограмме соответствуют дыхательным волнам, медленным волнам I порядка, медленным волнам II порядка. В зависимости от выраженности дыхательных и недыхательных периодических составляющих соответственно изменяется и характер спектра.
    Спектральный анализ позволяет вычленить колебания ритма сердца различной периодичности. При анализе короткой записи (как правило, пятиминутной) в спектре выделяют три компонента: HF ? высокочастотный (0,15 ? 0,4 Гц) ? связан с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма; LF ? низкочастотный (0,04 ? 0,15 Гц) ? имеет смешанное происхождение и связан как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца; VLF ? очень низкочастотный (< 0,04 Гц), который не учитывается. Помимо амплитуды компонентов, определяют также TF ? общую мощность спектра, отражающую суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм и LF/HF ? отношение мощностей низких частот к мощности высоких, значение которого свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний. Показатели измеряются в мсек2, но могут также измеряться в нормализованных единицах (n.u.) При анализе 24−часовой записи ЭКГ выделяют 4 составляющих спектра: высокочастотные волны ? HF ? (0,15 ? 0,4 Гц) ? определяющиеся парасимпатическим влиянием на сердце; низкочастотные волны ? LF ? (0,04 ? 0,15 Гц) ? определяющиеся симпатическими и парасимпатическими влияниями, а также барорецепторным рефлексом; волны очень низкой частоты ? VLF ? (0,0033 ? 0,04 Гц) и волны ультранизкой частоты ? ULF ? (10−5 ? 0,0033 Гц) ? отражающие действие многих факторов, в том числе сосудистого тонуса, системы терморегуляции и ренин-ангиотензиновой системы (рис.4).

    Характеристика ВСР у здоровых людей
    Спектральный анализ 24−часовой записи показывает, что периоды дневной активности и ночного отдыха являются выражением двух различных состояний вегетативной нервной системы. У здоровых людей фракции LF и HF представляет собой циклические и взаимосвязанные колебания с преобладанием значений LF в течение дня и HF ночью. При продолжительной записи фракции HF и LF составляют примерно 5% от общей мощности, в то время как фракции ULF и VLF составляют 95%. Под влиянием различных факторов HF и LF могут увеличиваться. Возрастание LF наблюдается при пробе с наклонами, ортостатической пробе, эмоциональном стрессе и умеренной физической нагрузке у здоровых людей. Увеличение HF наблюдается при пробах с гипервентиляцией, охлаждением лица, вращением.

    Изменение ВСР при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

    Ишемическая болезнь сердца

    У больных ишемической болезнью сердца отмечается снижение ВСР (стабилизация сердечного ритма), перераспределение долей регулирующих факторов в сторону увеличения гуморально-метаболических воздействий (увеличение фракции VLF), замедление периода восстановления при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой. При этом влияние проводимого лечения на ВСР не учитывается.

    Инфаркт миокарда

    Снижение ВСР после инфаркта миокарда может быть связано со снижением вагусных влияний на сердце, которое ведет к преобладанию симпатического тонуса и к электрической нестабильности. В острой фазе инфаркта миокарда уменьшение ВСР коррелирует с дисфункцией левого желудочка, пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, выраженностью острой недостаточности кровообращения.
    Спектральный анализ ВСР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отражает снижение общей мощности, повышение LF на фоне снижения HF и соответствующее изменение LF/HF.
    В постинфарктном периоде снижение ВСР достоверно указывает на возможность возникновения угрожающих желудочковых тахиаритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и внезапной смерти. ВСР не зависит от снижения фракции выброса левого желудочка, возрастания желудочковой эктопической активности, наличия поздних потенциалов, и является независимым предиктором. Тем не менее, сочетание ВСР с одним из вышеперечисленных показателей, особенно со снижением фракции выброса левого желудочка, делает прогноз более достоверным.
    Прогностическое значение различных методов изменения ВСР примерно одинаковое. Критическим уровнем снижения ВСР является SDNN<50мсек и HRV triangular<15, умеренным ? SDNN<100мсек и HRV triangular<20.
    Точность прогноза возрастает при увеличении продолжительности времени записи, поэтому для оценки риска постинфарктных осложнений принято использовать 24−часовое мониторирование. Изменения ВСР возникают сразу после реперфузии миокарда, но оптимальным сроком для измерения ВСР считается первая неделя после инфаркта миокарда. Изменения ВСР остаются длительно и не восстанавливаются полностью даже через 6−12 месяцев. Более того, ряд авторов считают, что ВСР не утрачивает прогностической ценности даже спустя несколько лет. Отдельные исследователи считают, что прогноз может быть достоверным только в первые 6 месяцев.

    Сердечная недостаточность

    У больных с сердечной недостаточностью отмечается снижение ВСР. Это сопровождается признаками симпатической активности: увеличение ЧСС, высокий уровень катехоламинов в крови. Снижение ВСР пропорционально классу тяжести сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Associacion). В тяжелой стадии заболевания, несмотря на преобладание симпатического тонуса, LF компонент на спектрограмме не определяется, что обусловлено снижением чувствительности синусового узла к нервным импульсам.

    Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

    При дилатационной кардиомиопатии значительно снижается мощность HF и увеличивается соотношение LF/HF, т.е. ослабевает парасимпатическая и/или активируется симпатическая нервная регуляция. В большей степени парасимпатический тонус снижен у больных, имеющих желудочковые тахиаритмии.

    Трансплантация сердца

    У больных, перенесших трансплантацию сердца, ВСР очень низкая, спектральные компоненты не различаются. Появление спектральных компонентов свидетельствует о реиннервации сердца, которая происходит через 1−2 года после трансплантации. ВСР увеличивается в первую очередь за счет симпатического тонуса (появление пика LF). Тонус вагуса не повышается или повышается незначительно.

    Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония)

    При эссенциальной гипертонии 1 ст. [ВОЗ, 1978 г.] отмечается преобладание среднечастотной высокоамплитудной периодики во всех пробах (увеличение фракции LF).
    При эссенциальной гипертонии 2 ст. с гипертрофией левого желудочка сердца амплитуда средних волн снижается (уменьшение фракции LF), и усиливается влияние гуморального фактора на сердечный ритм, увеличивается время достижения максимальной реакции в активной ортопробе, а величина реагирования на стимул в ней снижается.

    Изменение ВСР при диабетической полинейропатии

    При диабетической полинейропатии, характеризующейся альтерацией мелких нервных стволов, снижение показателей ВСР связано с повреждением висцеральных нервных окончаний. При этом не наблюдается дисбаланс между компонентами HF и LF (соотношение LF/HF не изменено), так как волокна симпатического и парасимпатического отделов поражаются в равной степени. На поздних стадиях полинейропатии отмечается снижение мощности всех спектральных компонентов.
    Следует отметить, что снижение показателей ВСР у больных сахарным диабетом, является доклиническим признаком полинейропатии и может использоваться для ее ранней диагностики. У этих больных снижение ВСР также коррелирует с вероятностью внезапной смерти.

    Изменение ВСР при заболеваниях центральной нервной системы

    Острое нарушение мозгового кровообращения

    Риск внезапной смерти коррелирует с латерализацией и локализацией зоны ОНМК в головном мозге. У пациентов с правосторонним ОНМК отмечается снижение дыхательной ВСР (HF), находящейся в большей степени под контролем парасимпатической нервной системы.

    Тетраплегия

    У пациентов с полным высоким поражением шейного отдела спинного мозга вагусные и симпатические нервные волокна, направляющиеся к синусовому узлу, интактны. Тем не менее, симпатические нейроны лишены тормозных супраспинальных влияний системы барорецепторов. Таким образом, эти пациенты представляют уникальную клиническую модель, позволяющую оценить вклад супраспинальных механизмов в формирование низкочастотных колебаний сердечного ритма. Показано, что у больных с тетраплегией пик LF на спектрограмме не определяется, что предполагает решающую роль в генезе LF компонента именно супраспинальных механизмов.
    Данные об изменении ВСР при различной патологии представлены в таблице 1.

    Таблица 1

    Изменение ВСР при различной патологии

  9. diesel Ответить

    Для оценки риска развития неблагоприятных сердечных событий широко используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), которая представляет собой временные колебания интервалов между последовательными ударами сердца (интервалов RR) и рассматривается как маркер активности вегетативной нервной системы (ВНС) [206]. ВРС – количественное выражение, мера синусовой аритмии. В последние годы возрос интерес к изучению ВРС как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти [100, 226, 228]. В настоящее время ВРС признана наиболее информативным и доступным методом оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и является неотъемлемой частью обследования кардиологических больных [227].
    Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о взаимосвязи симпатики, парасимпатики, барорефлекса, системы терморегуляции, гуморальных влияний с определенными временными и спектральными показателями ВРС, к настоящему времени накоплен большой фактический материал, не позволяющий однозначно рассматривать ВРС как метод оценки вагосимпатического баланса. Так, эксперты клиники Мэйо (США), проанализировав работы за 20-летний период в области ВРС, отметили, что, учитывая множественный характер эндо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование структуры ритма сердца, параметры ВРС не отражают истинное состояние ВНС у больных с кардиоваскулярной патологией.
    Основной целью исследования ВРС при суточном мониторировании ЭКГ (на длительных промежутках времени) является оценка функционального состояния пациента. Функциональное состояние пациента – это способность и готовность организма выполнять различные функции (по И.К. Анохину, 1975) [5], в частности – поддержание его гомеостаза и интеллектуального состояния [11]. Общей мерой для всех этих функций можно считать энергию, затраченную на их выполнение. Живой организм при взаимодействии с внешней средой стремится достигнуть полезного результата с наименьшими энергетическими затратами.
    Одним из показателей нормального функционирования систем является нормальная ВРС. Высокая ЧСС, снижение ВРС и синусовой аритмии являются неблагоприятными факторами при оценке функционального состояния пациента [4, 123, 224]. Преобладание симпатической активности характерно для состояния стресса и неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой системы, приводит к развитию тахикардии, сердечных аритмий, ишемии миокарда, гипертонических кризов [28, 113, 222, 223]. У пациентов с АГ и цереброваскулярными заболеваниями имеются изменения ВРС с преобладанием активности симпатической нервной системы [108]. Снижение ВРС связано с возрастом [21, 87].
    Инсульт приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, нарушению ВРС, что может негативно влиять на электрическую нестабильность миокарда, провоцировать аритмии, которые могут ухудшать гемодинамику и негативно влиять на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии [36, 145, 184]. При развитии ишемического инсульта отмечалась положительная корреляция между частотными показателями ВРС и уровнями систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы, что свидетельствует о едином механизме, участвующем в регуляции работы сердечно-сосудистой системы, и его нарушении у больных в остром периоде ИИ [24]. Дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта [193, 264].
    В острейшем периоде ИИ происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров ВРС и циркадного
    индекса (ЦИ) ЧСС. Выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) и тяжестью неврологического дефицита в начале и по окончании острого периода [114]. Риск возникновения инсульта коррелирует с низкими показателями SDNN ночью [176]. При наличии депрессии у больных с инсультом SDNN был зна-
    чительно ниже [246].
    При инсульте наблюдалось большее, чем у пациентов с гипертоническим кризом, снижение временных показателей ВРС и ЦИ [23, 128]. Отмечено снижение ВРС у больных с АГ в острейшем периоде ИИ [23]. К концу острого периода увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных ХСН, что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [115].
    При наличии выраженного неврологического дефицита по окончании раннего восстановительного периода инсульта у больных хронической сердечной недостаточностью I-II ФК в динамике, по сравнению с острым периодом (7–10-й день болезни), выявлено статистически значимое снижение ВРС, нарастание активности симпатико-адреналовой системы. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ишемического МИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].
    Лакунарный инсульт в остром периоде сопровождается изменениями ВРС [37]. Сниженная парасимпатическая активность коррелирует с неблагоприятным ранним прогнозом у лиц с атеротромботическим
    инсультом [182].
    В остром периоде инсульта происходит снижение ВРС, обусловленное поражением определенных мозговых структур [210, 211]. К концу острого периода максимальный дефицит вегетативных влияний на ритм сердца сохраняется у больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе и при большом очаговом поражении [114]. Проспективное наблюдение на протяжении 1 года состояния вегетативного статуса у больных после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне указывает на значительную стойкость выявленных нарушений ВРС [133]. Cнижение ВРС более выраженно при правосторонней локализации церебрального поражения. При этом самые низкие значения ВРС регистрировались при вовлечении в патологический очаг правого островка [265]. При правосторонней локализации инсульта независимо от поражения островковой доли имеется стойкий дефицит вегетативной регуляции, в большей степени за счет парасимпатической составляющей, что может быть связано с более неблагоприятным прогнозом [115].
    В острейшем периоде ИИ у больных с преимущественным поражением каротидного бассейна с образованием больших и средних по размеру очагов отмечается стойкое нарушение сердечно-сосудистой автономной регуляции.
    Выявлены взаимосвязи церебральной и центральной гемодинамики в остром периоде вертебробазилярного инсульта ишемического генеза, выражающиеся в снижении мозгового кровотока не только в бассейне позвоночных артерий, но и в целом, при одновременном увеличении показателей насосной функции сердца в первые сутки мозговой катастрофы и с последующим её снижением к концу 3-й недели; при этом падение сердечного индекса менее 1,8 являлось прогностически неблагоприятным [42].
    К концу острого периода инсульта увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [116]. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ИИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].
    ЦИ ЧСС характеризует изменчивость ритма в течение суток и является важной характеристикой патологического процесса. Циркадные колебания частоты кардиальных кризов тесно связаны с биоритмами изменений электрофизиологических свойств в миокарде [187]. В первые сутки ИИ отмечается существенное снижение ЦИ, сохраняющееся на протяжении последующих трех недель. При локализации очага в вертебро-базилярной системе снижение ЦИ носит стойкий характер и свидетельствует о стабильности нарушений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, поражение в каротидной системе сопровождается адекватной реакцией ЦИ в процессе восстановления [145]. У больных с различным течением инсульта встречаются разные варианты изменений вегетативной регуляции и неодинаковая степень их выраженности, что позволяет использовать оценку изменений обоих отделов ВНС для прогнозирования тяжести и исхода заболевания [173, 181, 183, 212].
    Наиболее информативные критерии ВРС, которые с вероятностью 70–82 % ассоциируются с высоким риском летального исхода при инсульте: SDNN < 60 мс, SDANN < 45 мс, rMSSD < 15 мс [128]. Выдвинута гипотеза о том, что параметры ВРС наряду с клиническими характеристиками могут быть предикторами прогрессирующего клинического течения ИИ [38]. У пациентов с тяжелым ИИ при анализе ВРС в первые трое суток заболевания выявлены более низкие показатели SDNN [82]. У больных с тяжелым течением инсульта (включая летальные исходы) повышается активность симпатического отдела ВНС, при этом на ЭКГ регистрируются признаки повреждения или ишемии субэндо- или субэпикарда [9]. Примерно за день до смерти у больных с неблагоприятным, несмотря на проводимую терапию, течением заболевания еще больше снижалась ВРС, что свидетельствовало о практически полном прекращении вегетативного контроля за функциями сердечно-сосудистой системы [128]. Согласно литературным данным нарушения ВРС при среднетяжелом и тяжелом инсульте стойкие, тогда как при легком инсульте данные о динамике ВРС противоречивы. При легком течении инсульта напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы, как правило, отмечается только в первые сутки болезни с последующим преобладанием тонуса парасимпатического отдела. Изменения на ЭКГ у таких больных обычно не встречаются [49]. У больных с малыми по размеру ишемическими очагами появление автономной дизрегуляции проявляется лишь к концу острого периода [142]. 1.1.1. Вариабельность ритма сердца в острейшем периоде инсульта В проведенном исследовании ВРС оценивали в соответствии с рекомендациями [12, 27, 110, 113]. Оценивали следующие временные показатели: ♦ SDNN (мс) – стандартное (среднеквадратичное) отклонение полного массива последовательных интервалов RR (NN), которое представляет суммарный эффект вегетативной регуляции сердца; ♦ SDNNi (мс) – индекс SDNN, среднее значение стандартных отклонений последовательных 5 минутных участков суточной записи RR интервалов, отражающее вариабельность с цикличностью 5 минут; ♦ RMSSD (мс) – квадратный корень средней суммы разностей последовательных пар интервалов RR или среднеквадратичная разница между соседними интервалами RR, отражающий активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; ♦ pNN50 (%) – количество последовательных интервалов RR, различие между которыми превышает 50 мс выраженное в процентах к общему числу кардиоинтервалов, отражающий степень преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим. Циркадный профиль частоты сердечных сокращений оценивали по циркадному индексу. ЦИ рассчитывали как отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС. Циркадный профиль считали правильным при ЦИ от 1,24–1,42, ригидным – при ЦИ 1,45 (Макаров Л.М., 2011). Незначительное отклонение циркадного профиля от нормы (пограничное значение) считали при значении ЦИ в пределах 1,2–1,23. Кроме временных показателей ВРС использовали метод «анализа коротких участков» [110]. Интегральное заключение по ВРС проводилось по доле участков с малой вариабельностью: если больше 60 %, то «Резко снижена», от 30 до 60 % – «Умеренно снижена», меньше 30 % – «Норма». С помощью исследования ВРС можно получить новые дифференциально-диагностические критерии дисфункции сердечно-сосудистой системы, в том числе и в результате сосудистого церебрального поражения. ВРС представляет собой объективный и чувствительный индикатор церебральной функции при инсульте. В табл. 1.1.1 представлена сравнительная характеристика ЧСС, показателей ВРС и ЦИ пациентов, включенных в исследование. Средняя ЧСС в исследуемых группах была примерно одинаковой. Максимальное снижение SDNN отмечено у пациентов ОГ: на 11,36 % (P < 0,01) ниже, чем в ГК и на 18,07 % (P < 0,001) ниже, чем в ГЗК. SDNNi в ОГ был минимальным, однако разница была статистически незначима. Межгрупповых различий показателей rMSSD и pNN50 не было. Известно, что показатели SDNN и SDNNi отражают суммарный эффект вегетативной регуляции сердца, поэтому их снижение свидетельствует об ослаблении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (как симпатической, так и парасимпатической) и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, что является неблагоприятным фактором. ЦИ у больных ОГ был самым низким и составил 1,12: ниже, чем в ГК – на 5,08 % (P < 0,001) и ниже, чем в ГЗК – на 11,11 % (P < 0,001). При индивидуальной оценке ЦИ оказалось, что у больных ОГ ригидный циркадный профиль ритма встречался на 28,78 % чаще (Р < 0,001), чем в ГК (в 85,19 % случаев против 56,41 %) и на 61,86 % чаще (P < 0,001), чем в ГЗК (в 85,19 % случаев против 23,33 %). Циркадная изменчивость параметров сердечного ритма является оригинальным проявлением ВРС и отражает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при адаптации к суточному циклу дневной активности. Существенное снижение ЦИ у пациентов ОГ свидетельствует о выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца, что может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти. Таблица 1.1.1 Вариабельность ритма сердца (М ± m; n, %) Показатели ОГ (n = 108) ГК (n = 78) ГЗК(n = 30) ЧСС за сутки 69,21 ± 0,98 69,61 ± 1,12 71,10 ± 1,45 SDNN, мс 112,00 ± 3,45 126,35 ± 4,21 P1 < 0,01 136,70 ± 5,58 P1 < 0,001 SDNNi, мс 48,81 ± 1,67 49,82 ± 2,06 51,27 ± 1,94 rMSSD, мс 27,53 ± 1,42 27,71 ± 1,91 25,83 ± 1,63 pNN50, ? 6,18 ± 0,73 6,47 ± 0,82 5,70 ± 1,09 ЦИ 1,12 ± 0,01 1,18 ± 0,01 P1 < 0,001 1,26 ± 0,01 P1 < 0,001; P2 < 0,001 Интегральная оценка ВРС (n, ?) Нормальная 39 (36,11 ?) 31 (39,74 ?) 15 (50 ?) Умеренно снижена 26 (24,07 ?) 27 (34,62 ?) 12 (40 ?) Резко снижена 43 (39,82 ?) 20 (25,64 ?) P1 < 0,05 3 (10 ?) Р? < 0,001; Р? < 0,001 Синусовая аритмия 35 (32,41 ?) 44 (56,41 ?) P1 < 0,002 28 (90,33 ?) P1 < 0,001; P2 < 0,001 Примечание. P1 – ошибка достоверности различий в сравнении c ОГ; P2 – с ГК. При оценке ВРС методом «анализа коротких участков» снижение вариабельности у больных ОГ и ГК было более заметным. Так в ОГ количество пациентов с резко сниженной ВРС было в 1,55 раза больше (P < 0,05), чем в ГК и в 3,98 раза больше (P < 0,001), чем в ГЗК. Интересным наблюдением было то, что с уменьшением ВРС уменьшалась распространенность синусовой аритмии в ОГ и ГК в сравнении с практически здоровыми пациентами, причем частота выявления синусовой аритмии в ОГ была меньше в 1,74 раза (P < 0,002), чем в ГК и в 2,79 раза (P < 0,001), чем в ГЗК. Синусовая аритмия присуща как здоровым, так и больным людям. У здоровых синусовая аритмия связана с актами дыхания. Дыхательная аритмия свидетельствует о нормальном функционировании вегетативной нервной системы и расценивается как благоприятный фактор, а исчезновение дыхательной аритмии и вообще синусовой аритмии обусловлено снижением функции вегетативной нервной системы и имеет неблагоприятный прогноз [43]. Результаты исследования показали, что в острейшем периоде ИИ снижаются ВРС и ЦИ ЧСС, уменьшается распространенность синусовой артмии, что свидетельствует о снижении механизмов адаптации организма и является неблагоприятным прогностическим фактором. 1.1.2. Вариабельность ритма сердца в зависимости от тяжести и локализации очага инсульта Клинико-демографическая характеристика больных ОГ в зависимости от тяжести представлена в табл. 1.1.2.1. Пациенты с тяжелым инсультом были тяжелее по степени АГ и распространенности среди них СД. Таблица 1.1.2.1 Сравнительная характеристика больных в зависимости от тяжести ИИ (n, %; М ± m) (n = 108) Характеристика больных Тяжесть инсульта Легкая (n = 20) Средняя (n = 80) Тяжелая (n = 8) Средний возраст, годы 57,46 ± 2,71 62,16 ± 1,27 62,63 ± 4,41 АГ, I степень АГ, II степень АГ, III степень 9 (45 ?) 9 (45 ?) 2 (10 ?) 13 (16,25 ?) P1 < 0,02 41 (51,25 ?) 26 (32,5 ?) P1 < 0,005 1 (12,5 ?) P2 < 0,05 4 (50 ?) 3 (37,5 ?) Стенокардия напряжения Инфаркт миокарда в анамнезе СД 2 тип 4 (30,7 ?) 1 (7,7 ?) 1 (7,7 ?) 43 (49,4 ?) 10 (11,5 ?) 19 (21,8 ?) 2 (25 ?) 4 (50 ?) P1 < 0,05 Окружность талии (ОТ), см 94,25 ± 5,31 102,26 ± 2,42 99,23 ± 6,31 ИМТ, кг/м2 26,93 ± 0,81 29,41 ± 0,69 P1 < 0,05 25,26 ± 1,94 Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,88 ± 0,33 5,94 ± 0,24 P1 < 0,01 7,68 ± 1,04 P1 < 0,02 ОХС, ммоль/л 4,21 ± 0,38 5,47 ± 0,22 P1 < 0,01 4,42 ± 0,37 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,17 ± 0,39 0,97 ± 0,09 0,81 ± 0,10 ТГ, ммоль/л 1,13 ± 0,28 1,36 ± 0,16 0,87 ± 0,17 P2 < 0,05 ХС ЛПНП, ммоль/л 1,91 ± 0,38 4,15 ± 0,47 P1 < 0,001 4,20 ± 0,42 P1 < 0,001 Калий, ммоль/л 4,2 ± 0,50 4,22 ± 0,09 4,63 ± 0,61 Магний, ммоль/л 0,86 ± 0,06 0,90 ± 0,01 0,93 ± 0,02 Примечание. Ошибка достоверности различий в сравнении с показателями при инсульте: Р1 – легком, Р2 – средней тяжести. Уровни липидов плазмы у пациентов с легким инсультом были нормальными. С увеличением тяжести инсульта липидный спектр имел более проатерогенный сдвиг: уровень ХС ЛПНП при средней тяжести и тяжелом инсульте был в 2,2 раза выше (P < 0,001), чем при легком. Уровень ХС ЛПВП снижался с увеличением тяжести инсульта. ИА при средней тяжести и тяжелом инсульте был соответственно в 3 (P < 0,001) и 2, 1 (P < 0,02) раза выше, чем при легком. Параллельно увеличению количества больных с СД и тяжести инсульта увеличивался и уровень глюкозы крови натощак. Уровни калия и магния при различной тяжести инсульта были примерно одинаковы и находились в пределах нормы. Тяжесть инсульта прямо и слабо коррелировала с возрастом пациентов (r = 0,188; P < 0,05), уровнем ХС ЛПНП (r = 0,223; P < 0,05), ИА (r = 0,201; P < 0,05), уровнем глюкозы крови (r = 0,273; P < 0,01). При изучении особенностей ВРС в зависимости от тяжести инсульта (табл. 1.1.2.2) оказалось, что с увеличением тяжести увеличивалась выраженность нарушений ВРС. Так среднесуточная ЧСС при тяжелом инсульте была выше на 13,3 % (P < 0,05) в сравнении с легким и на 11 % выше (P < 0,05) в сравнении с инсультом средней тяжести. Известно, что синусовая тахикардия в состоянии покоя свидетельствует о нарушении автономной регуляции сердца с преобладанием симпатических влияний на сердце [113]. Почти все временные показатели ВРС снижались с увеличением тяжести инсульта, при этом различия между легким и средней тяжести были статистически незначимы, а при тяжелом – снижение показателей было достоверным. SDNN и SDNNi у пациентов с тяжелым инсультом были снижены соответственно в 1,4 (P < 0,05) и в 1,5 (P < 0,005) раза в сравнении с пациентами с легким инсультом и в 1,2 (P < 0,05) и 1,3 (P < 0,005) раза в сравнении с пациентами средней тяжести. rMSDD и pNN50 при тяжелом инсульте были соответственно ниже таковых в 1,7 (P < 0,01) и 7 (P < 0,02) раз в сравнении с легким инсультом и в 1,7 (Р < 0,001) и 6,4 (Р < 0,001) раза в сравнении с пациентами средней тяжести. При сравнении временных показателей ВРС ОГ с различной тяжестью инсульта с показателями ГК оказалось, что при легком инсульте показатели существенно не различались, а уже при инсульте средней тяжести было достоверное снижение SDNN на 11,7 % (P < 0,001). Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении ВРС у больных с тяжелым инсультом, как за счет снижения общей вегетативной регуляции, так и об ослаблении парасимпатических влияний на сердце. Таблица 1.1.2.2 Вариабельность ритма сердца в зависимости от тяжести инсульта (М ± m; n, %) Показатели ГК (n = 78) Тяжесть инсульта Легкая (n = 20) Средняя (n = 80) Тяжелая (n = 8) ЧСС за сутки 69,61 ± 1,12 67,75 ± 2,26 68,91 ± 1,1 76,50 ± 3,65 P1 < 0,05 Р? < 0,05 SDNN, мс 126,35 ± 4,21 126,0 ± 9,76 111,51 ± 3,78 P3 < 0,001 91,00 ± 9,22 P1 < 0,05 P2 < 0,05 SDNNi, мс 49,82 ± 2,06 53,83 ± 4,73 48,94 ± 1,86 36,83 ± 3,49 P1 < 0,005 P2 < 0,005 P3 < 0,001 rMSSD, мс 27,71 ± 1,91 27,92 ± 4,08 28,25 ± 1,60 16,67 ± 1,43 P1 < 0,01 Р2 < 0,001 P3 < 0,001 pNN50, % 6,47 ± 0,82 7,00 ± 2,40 6,44 ± 0,81 1,00 ± 0,26 P1 < 0,02 Р? < 0,001 P3 < 0,001 ЦИ 1,18 ± 0,01 1,12 ± 0,03 1,13 ± 0,01 P3 < 0,001 1,06 ± 0,04 P3 < 0,001 Интегральная оценка ВРС (n, ?) Нормальная 31 (49,8 ?) 9 (45 ?) 30 (37,50 ?) Умеренно снижена 27 (34,6 ?) 8 (40 ?) 16 (20 ?) 2(25,00 ?) Резко снижена 20 (25,6 ?) 3 (15 ?) 34 (42,50 ?) P1 < 0,05 P3 < 0,05 6 (75,00 ?) P1 < 0,05 P2 < 0,05 P3 < 0,05 Синусовая аритмия 44 (56,4 ?) 16 (80,00 ?) 19 (23,75 ?) P1 (P < 0,001) P3 (P < 0,001) Примечание. Ошибка достоверности различий в сравнении с показателями пациентов: P1 – легким инсультом, Р2 – инсультом средней тяжести, Р3 – с ГК. ЦИ при легком инсульте имел тенденцию к снижению, а при средней тяжести и тяжелом был ниже, чем в ГК на 5,1 % (P < 0,001) и на 10,2 % (P < 0,001) соответственно. Анализ ВРС по интегральной оценке методом «анализа коротких участков» также показал увеличение распространенности резко сниженной ВРС с увеличением тяжести инсульта. При тяжелом инсульте резко сниженная ВРС встречалась чаще на 60 % (P < 0,05) в сравнении с легким и на 32,5 % в сравнении с инсультом средней тяжести (P < 0,05). Кроме этого, при инсульте средней тяжести отмечалось достоверное уменьшение распространенности выраженной синусовой аритмии в сравнении с пациентами ГК и легким инсультом (на 32,65 %; P < 0,001 и 56,25 %; P < 0,001 соответственно) и ее исчезновение у пациентов с тяжелым инсультом. Сравнительный анализ ВРС по интегральной оценке больных ОГ с ГК показал, что при легком инсульте показатели существенно не различались, а при инсульте средней тяжести было достоверное снижение количества больных с нормальной ВРС – 37,5 % против 49,8 % (P < 0,05) и увеличение количества пациентов с резко сниженной ВРС – 42,5 % против 25,6 % (P < 0,05). Изложенное показывает, что снижение ВРС в острейшем периоде инсульта зависит от его тяжести: при легком инсульте ВРС не снижается, при средней тяжести и особенно тяжелом – существенно снижается, что является неблагоприятным фактором. Учитывая отсутствие различий практически всех, используемых нами показателей ВРС у больных с легким инсультом с ГК, появление различий показателей SDNN, ЦИ и интегрального заключения методом анализа «коротких участков» в сравнении с показателями ГК при средней тяжести инсульта, мы предположили, что эти три показателя обладают наибольшей чувствительностью в оценке ВРС. При нарастании тяжести снижения ВРС (при тяжелом инсульте) снижались (реагировали) все, используемые нами показатели. Известно, что в регуляции сердечного ритма участвует центральная и вегетативная нервная система, поэтому поражение различных мозговых структур может оказывать влияние на биоэлектрическую активность сердца, то есть локализация инсульта может оказывать собственное влияние на параметры вегетативной регуляции и прогноз заболевания. Поэтому был проведен анализ ВРС в зависимости от локализации очага инсульта. С целью изучения влияния локализации очага инсульта на биоэлектрическую активность сердца больные ОГ с инсультом средней тяжести были разделены на 3 подгруппы: с правосторонней локализацией в каротидной системе – 34 (42,50 %), левосторонней – 36 (45 %) и в вертебрально-базилярной системе – 10 (12,5 %). Пациенты указанных подгрупп были примерно сопоставимы по полу, возрасту, давности и тяжести АГ, сопутствующей патологии, тяжести метаболических нарушений и принимаемым препаратам. В табл. 1.1.2.3 представлены показатели ВРС и ЦИ в зависимости от локализации очага инсульта. Средняя ЧСС при различной локализации очага была примерно одинакова. Временные показатели ВРС существенно не различались, однако при правосторонней и вертебрально-базилярной локализации очага инсульта отмечалась тенденция к снижению показателей, отражаюших общую ВРС таких, как SDNN (до 107,38 ± 5,68 и 103,50 ± 6,76 мс соответственно против 118,47 ± 6,29 мс при левосторонней локализации) и SDNNi (до 46,91 ± 2,91 и 45,75 ± 3,51 мс соответственно против 51,92 ± 3,05 мс). Таблица 1.1.2.3 Вариабельность ритма сердца в зависимости от локализации очага инсульта (n = 80) (М ± m; n, %) Показатели Каротидная система Вертебрально-базилярная система (n = 10) Справа (n = 34) Слева (n = 36) ЧСС за сутки 69,53 ± 1,77 68,87 ± 1,83 67,00 ± 1,53 SDNN, мс 107,38 ± 5,68 118,47 ± 6,29 103,50 ± 6,76 SDNNi, мс 46,91 ± 2,91 51,92 ± 3,05 45,75 ± 3,51 rMSSD, мс 27,09 ± 2,01 27,00 ± 2,07 30,33 ± 5,33 pNN50, ? 5,74 ± 1,14 6,82 ± 1,25 7,17 ± 2,75 ЦИ 1,12 ± 0,01 1,12 ± 0,01 1,09 ± 0,02 Интегральная оценка ВРС (n, ?) Нормальная 11 (32,35 ?) 14 (38,89 ?) 5 (50 ?) Умеренно снижена 10 (29,41 ?) 5 (14,70 ?) 1 (10 ?) Резко снижена 13 (38,24 ?) 17 (47,22 ?) 4 (40 ?) Синусовая аритмия 9 (26,47 ?) 8 (22,22 ?) 2 (20 ?) ЦИ у больных с вертебрально-базилярной локализацией очага был самым низким и составил 1,09 ± 0,02, тогда как при левосторонней и правосторонней – незначительно выше – 1,12 ± 0,01. При оценке ВРС по интегральному заключению, оказалось, что количество больных с нормальной ВРС было незначительно ниже при правосторонней локализации – 11 (32,35 %) в сравнении с левосторонней и вертебрально-базилярной локализацией – 14 (38,89 %) и 5 (50 %) соответственно. Выявляемость выраженной синусовой аритмии была примерно одинакова. По данным литературы [36, 114] низкие показатели ВРС выявляются при правосторонней локализации церебрального поражения, и в вертебрально-базилярной системе, особенно при поражении правого островка (островка Рейля) [265]. Наши данные не подтверждают данные литературы, вероятно, вследствие недостаточного количества больных с тяжелым инсультом в проведенном исследовании, при котором нарушения ВРС более выраженные. Таким образом, в острейшем периоде ИИ при легком течении инсульта ВРС и ЦИ существенно не снижаются, при среднетяжелом и тяжелом – снижение ВРС и ЦИ, уменьшение распространенности синусовой аритмии нарастают с увеличением тяжести инсульта. Существенного влияния локализации очага инсульта на ВРС и ЦИ не выявлено, отмечена лишь тенденция к снижению ВРС при правосторонней локализации и снижению ЦИ – при вертебрально-базилярной локализации, что не позволяет однозначно высказаться о влиянии локализации очага инсульта на ВРС. 1.1.3. Корреляционный анализ При корреляционном анализе выявлена статистически значимая связь показателей ВРС с тяжестью инсульта, возрастом, уровнями глюкозы и калия крови, ИМТ и ОТ (табл. 1.1.3). Таблица 1.1.3 Коэффициенты корреляции показателей ВРС с тяжестью инсульта, возрастом, глюкозой крови, ИМТ, ОТ и уровнем калия сыворотки крови (r) (n = 108) Показатели SDNN SDNNi rMSSD pNN50 ВРС по интегральной оценке Тяжесть инсульта –0,203 P < 0,05 –0,184 –0,099 –0,118 0,189 Р < 0,05 Возраст –0,184 –0,231 P < 0,02 0,141 0,105 0,285 Р < 0,005 Глюкоза крови –0,388 P < 0,001 –0,415 P < 0,001 –0,280 P < 0,005 –0,239 P < 0,02 0,271 Р < 0,005 ИМТ –0,313 P < 0,002 –0,167 0,237 0,051 –0,009 ОТ –0,395 P < 0,001 –0,372 P < 0,001 –0,133 –0,162 0,251 Р < 0,05 Калий (n = 40) 0,274 0,400 Р < 0,05 0,310 Р < 0,05 0,294 –0,377 Р < 0,02 SDNN отрицательно и слабо коррелировал с тяжестью инсульта (r = –0,203; P < 0,05), умеренно – с уровнем глюкозы крови (r = –0,388; P < 0,001), ИМТ (r = –0,313; P < 0,002) и ОТ (r = –0,395; P < 0,001). SDNNi отрицательно и слабо коррелировал с возрастом (r = –0,231; P < 0,02), умеренно – с уровнем глюкозы крови (r = –0,415; Р < 0,001), ОТ (r = –0,372; P < 0,001), положительно и умеренно – с уровнем калия сыворотки крови (r = 0,400; P < 0,05). rMSSD слабо коррелировал с уровнем глюкозы (r = –0,280; P < 0,005), положительно и умеренно – с уровнем калия (r = 0,310; P < 0,05), pNN50 отрицательно и слабо – с уровнем глюкозы (r = –0,239; P < 0,02). Тяжесть снижения ВРС по интегральной оценке методом анализа «коротких участков» коррелировала положительно с тяжестью инсульта (r = 0,189; P < 0,05), возрастом (r = 0,285; P < 0,005), уровнем глюкозы крови (r = 0,271; P < 0,005), ОТ (r = 0,251; Р < 0,05) и отрицательно и умеренно с уровнем калия сыворотки крови (r = –0,377; P < 0,02). Обращает внимание, что все показатели ВРС коррелировали с уровнем глюкозы. В проведенном исследовании 25 (23,2 %) больных с инсультом имели сопутствующий СД 2 типа. Вероятно, эта связь опосредована через катехоламины, выброс которых увеличивается при стрессе в первые сутки инсульта, которые увеличивают уровень глюкозы крови, ЧСС и снижают ВРС. Не исключается и наличие у больных дибетической кардиальной нейропатии, приводящей к снижению автономной регуляции (снижению вагусных и относительному преобладанию симпатических влияний на сердце). Прямая взаимосвязь уровня глюкозы крови и ОТ (r = 0,472; P < 0,001) была более высокой, чем взаимосвязь уровня глюкозы и ИМТ (r = 0,224; P < 0,05), что подтверждает данные литературы о большем значении висцерального жирового депо в развитии толерантности тканей к глюкозе в сравнении с подкожным жировым депо. Достоверной связи показателей ВРС с липидами плазмы крови не было, вероятно, вследствие того, что острый период инсульта, являясь стрессом, может приводить к снижению липидов. Изложенное показывает, что наряду с тяжестью инсульта дополнительными факторами риска снижения ВРС являются возраст, метаболические нарушения такие, как гипергликемия и абдоминальное ожирение, а также снижение уровня калия сыворотки крови. 1.1.4. Динамика вариабельности ритма сердца Через 10 дней лечения тяжесть снижения ВРС увеличилась, как по данным временных показателей, так и по интегральному заключению. Среднесуточная ЧСС существенно не изменялась. Достоверно снижались: SDNNi – на 9,62 % (Р < 0,001), свидетельствующий об ослаблении регулирующего влияния ВНС на синусовый узел, rMSSD – на 10,96 % (P < 0,02), свидетельствующий об уменьшении вагусных влияний на сердце (рис. 1.1.4.1). Показатель, отражающий степень преобладания вагуса (pNN50), имел отчетливую тенденцию к снижению на 21,13 % (Р < 0,1).
    Рис. 1.1.4.1. Динамика временных показателей ВРС (?, %)
    Примечание. Достоверность динамики показателя: * – P < 0,05; # – P < 0,1. Динамика ВРС по интегральной оценке была сходна с таковой по временным показателям ВРС. Отмечалась достоверная отрицательная динамика: количество больных с нормальной ВРС уменьшилось на 16,30 % (P < 0,02), а количество больных с умеренно сниженной и резко сниженной ВРС увеличилось соответственно на 10,87 и 5,43 % (рис. 1.1.4.2).
    Рис. 1.1.4.2. Динамика ВРС по интегральной оценке (?, %)
    Примечание. * Достоверность динамики показателя (P < 0,02). Несмотря на снижение показателей ВРС, ЦИ имел положительную динамику (рис. 1.1.4.3), увеличился на 1,79 % (Р < 0,01) (с 1,12 ± 0,01 до 1,14 ± 0,01), оставаясь при этом существенно ниже чем в ГК (1,14 ± 0,01 против 1,18 ± 0,01) (Р = 0,005), что свидетельствует о начинающем восстановлении адаптации организма к циклу дневной активности через 10 дней лечения
    Рис. 1.1.4.3. Динамика ЦИ (?, %)
    Примечание. Достоверность различий: * – в сравнении с показателем ОГ (2-е сутки) (P < 0,01), # – в сравнении с показателем ОГ (12-е сутки) (P < 0,005) По данным литературы нарушения ВРС могут сохраняться по окончании острого периода инсульта [138, 193]. Можно предположить, что отрицательная динамика ВРС обусловлена увеличением патологического влияния очага инсульта на синусовый узел или снижение ВРС имеет отсроченный характер. Вероятно, показатели ВРС в острейшем периоде инсульта у больных с сохраненными адаптационными возможностями (у больных с нетяжелым инсультом) существенно не меняются за счет повышения напряженности механизмов адаптации регуляторных систем, а через 10 дней происходит истощение механизмов адаптации, что и приводит к снижению ВРС, то есть снижение ВРС у этих больных имеет отсроченный характер, а проводимая терапия не в силах предотвратить отрицательную динамику. У больных же, с тяжелым инсультом или больных с исходно низкими адаптационными возможностями (больных старшего возраста, с СД) механизмы адаптации истощаются раньше (еще в острейшем периоде инсульта) и на фоне проводимой 10-дневной терапии сниженная ВРС сохраняется. Для подтверждения данного предположения была проанализирована динамика ВРС и ЦИ в зависимости от тяжести инсульта (рис. 1.1.4.4). Наибольшая отрицательная динамика временных показателей ВРС была при легком инсульте. Достоверно изменялись следующие показатели: снижались SDNNi и rMSDD на 19,57 (Р = 0,031) и 30,89 % (Р = 0,042) соответственно, прослеживалась отчетливая тенденция к снижению pNN50 – на 64,45 % (Р = 0,054). Увеличивалась среднесуточная ЧСС на 14,37 % (с 65,67 ± 2,35 до 75,11 ± 3,73 в мин) (Р = 0,034), что, вероятно, связано с активацией симпатико-адреналовой системы.
    Рис. 1.1.4.4. Динамика временных показателей ВРС в зависимости от тяжести инсульта (?, %)
    Примечание. Достоверность динамики показателя: * – P < 0,05; # – P < 0,1. При инсульте средней тяжести отрицательная динамика была менее выраженной, чем при легком. SDNNi снижался на 8,24 % (Р = 0,001), отмечалась отчетливая тенденция к снижению rMSDD на 8,84 % (Р = 0,064). pNN50 снижался на 14,86 %, однако разница была статистически незначимой. Среднесуточная ЧСС увеличилась незначительно – на 1,36 % (с 69,27 ± 1,09 до 70,21 ± 1,22 в мин). При тяжелом инсульте достоверно динамики временных показателей ВРС не было, что свидетельствует о стойкости нарушений ВРС у этой категории больных. Отрицательная динамика ВРС по временным показателям совпадала с таковой по интегральной оценке: при легком инсульте количество больных с нормальной ВРС уменьшилось на 33 % (c 44,44 до 11,11 %) (P < 0,05), а больных с умеренно сниженной и резко сниженной ВРС – увеличилось соответственно на 11,11 и 22,22 % (рис. 1.1.4.5). При инсульте средней тяжести отрицательная динамика была менее выраженной, чем при легком. Отмечалось достоверное уменьшение больных с нормальной ВРС на 16,46 % (Р < 0,05), а количество больных с умеренно сниженной и резко сниженной ВРС увеличивалось соответственно на 12,66 и 3,80 %. При тяжелом инсульте динамики ВРС не выявлено. Через 10 дней сохранялось различие показателей ВРС пациентов в зависимости от тяжести инсульта, хотя и менее значимое: количество больных с резко сниженной ВРС составило 33,33 % при легком течении, 45,57 % – при средней тяжести и 75 % – при тяжелом. Параллельно снижению ВРС при легком и среднетяжелом инсульте прослеживалась тенденция к уменьшению выявляемости эпизодов синусовой аритмии в динамике соответственно на 92,4 (Р = 0,181) и 66,83 % (Р = 0,085), что может подтверждать нарастающее снижение адаптации организма к 10–12-му дню острого периода инсульта. При тяжелом инсульте эпизоды синусовой аритмии не регистрировались ни в острейшем периоде, ни в динамике через 10 дней лечения, что подтверждает стойкость сниженной ВРС у этих больных.
    Рис. 1.1.4.5. Динамика ВРС по интегральной оценке
    в зависимости от тяжести инсульта (?, %)
    Примечание. Достоверность динамики показателя: * – P < 0,05. ЦИ достоверно улучшался при любой тяжести инсульта, что свидетельствует о повышении механизмов адаптации организма к циклу дневной активности, несколько лучше – при легком инсульте (рис. 1.1.4.6). Динамика от исходного значения составила 5,31; 1,80 и 2,65 % (Р < 0,05) соответственно нарастанию тяжести инсульта. Следует отметить, что при легком инсульте ЦИ восстановился до такового показателя ГК, а при средней тяжести и тяжелом оставался ниже, чем в ГК. Таким образом, анализ динамики ВРС показал, что при легком и среднетяжелом инсульте нарушения ВРС прогрессируют, а при тяжелом сохраняются и не коррегируются в течение 10 дней лечения. Адаптация организма к циклу дневной активности при легком инсульте восстанавливается, проявляющаяся увеличением ЦИ до такового в ГК, и начинает повышаться у больных инсультом средней тяжести и тяжелом.
    Рис. 1.1.4.6. Динамика ЦИ в зависимости от тяжести инсульта (?, %)
    Примечание. Достоверность динамики показателя: * – P < 0,05. Проведенное исследование показывает, что в острейшем периоде ИИ снижаются ВРС и ЦИ ЧСС, уменьшается распространенность синусовой артмии, что свидетельствует о снижении механизмов адаптации организма и является неблагоприятным прогностическим фактором. Тяжесть нарушений зависит от тяжести инсульта. При легком течении ВРС и ЦИ существенно не снижаются, при среднетяжелом и тяжелом – снижение ВРС и ЦИ, уменьшение распространенности синусовой аритмии нарастают с увеличением тяжести инсульта. Существенного влияния локализации очага инсульта на ВРС и ЦИ не выявлено, отмечена лишь тенденция к снижению ВРС при правосторонней локализации и снижению ЦИ – при вертебрально-базилярной локализации, что не позволяет однозначно высказаться о влиянии локализации очага инсульта на ВРС. Наряду с тяжестью инсульта отмечены дополнительные факторы риска снижения ВРС: возраст, метаболические нарушения такие, как гипергликемия и абдоминальное ожирение, а также снижение уровня калия сыворотки крови. Продемонстрировано, что в динамике нарушения ВРС прогрессируют при легком и среднетяжелом инсульте, сохраняются сниженными – при тяжелом и не коррегируются в течение 10 дней лечения. Отмечена положительная динамика ЦИ ЧСС. Адаптация организма к циклу дневной активности восстанавливается при легком инсульте, проявляющаяся увеличением ЦИ до такового в ГК, и начинает повышаться у больных инсультом средней тяжести и тяжелом. Учитывая обратную связь степени отрицательной динамики ВРС с тяжестью инсульта, возможно, что снижение ВРС, как следствие цереброкардального синдрома, при легком и среднетяжелом инсульте имеют отсроченный характер и проявляются к 12-му дню болезни. Не исключается и негативное влияние на ВРС лекарственных препаратов.

  10. VideoAnswer Ответить

Добавить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *