Подушевое финансирование в здравоохранении что это такое?

16 ответов на вопрос “Подушевое финансирование в здравоохранении что это такое?”

  1. andrey8211 Ответить

    15 Стационары занимали наибольший удельный вес среди лечебно-профилактических учреждений, участвующих в эксперименте.
    16 Между тем это противоречит Закону российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в российской Федерации», в ст. 12 которого говорится, что средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности российской Федерации.
    17 Ст. 38.1 Бюджетного кодекса российской Федерации устанавливает, что получатели бюджетных средств вправе получать
    бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств только от главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств, в ведении которого они находятся.
    4
    функций бюджетного учреждения в соответствии с бюджетной сметой. В этой ситуации нарушается два основных отличительных признака бюджетного учреждения, определенные ст. 6 Бюджетного кодекса российской Федерации [2] — выполнение функций за счет средств соответствующего бюджета на основе бюджетной сметы. В регионах, участвующих в эксперименте, лечебно-профилактические учреждения боялись расходовать поступившие им в рамках одноканального финансирования средства, поскольку их учредители и территориальный фонд обязательного медицинского страхования отказывались утверждать сметы18 (в том числе и по приносящей доход деятельности) или делегировать это право руководителям учреждений.
    В условиях процедур кассового обслуживания исполнения бюджетов бюджетной системы российской Федерации даже без перехода на однока-нальное финансирование на практике неоднозначно трактуется ситуация с банковским счетом, к которому должны быть открыты лицевые счета ЛПУ как получателей бюджетных средств. Если ЛПУ получает бюджетные ассигнования и/ или лимиты бюджетных обязательств, то ему лицевой счет открывается в органе Федерального казначейства или финансово-казначейских органах субъекта российской Федерации к банковскому счету по учету средств федерального бюджета (40105), бюджета субъекта российской Федерации (40201) или местного бюджета (40204) в зависимости от того, в чьем ведении находится ЛПУ.
    Но в части средств, поступающих за счет обязательного медицинского страхования, действует письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.01.2001 № 476/50-1, Минфина россии от 29.01.2001 № 11н, Центрального банка российской Федерации от 29.01.2001 № 912-У и Министерства российской Федерации по налогам и сборам от 29.01.2001 № АС-6-07/82, в соответствии с которыми операции с указанными средствами должны отражаться на лицевых счетах, открытых ЛПУ к банковским счетам 40403 «Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования» и 40404 «средства территориального фонда обязательного медицинского страхования». реализация положений данного письма создает парадоксальную ситуацию, при которой средства, поступившие со счета территориального фонда обязательного медицинского страхования, зачисляются на счет страховой медицинской организации, а затем
    18 В данном случае вызывает сомнение, что их вообще вправе называть бюджетными сметами.
    возвращаются на банковский счет территориального фонда обязательного медицинского страхования после оплаты счета страховщиком выставленного счета ЛПУ. Еще более странная картина возникает, если лицевые счета открыты к банковскому счету Федерального фонда: со счета Федерального фонда
    (40403) средства после их зачисления на счет, с которого распределяются поступления между бюджетами (40101), поступают на счет территориального фонда
    (40404), затем со счета территориального фонда они перечисляются на счет страховой компании, а затем со счета страховой компании на счет Федерального фонда (40403) 19.
    В статье начальника отдела методологии исполнения бюджетов по расходам Департамента бюджетной политики и методологии Минфина россии Е. В. Мухтияровой [11] справедливо отмечено, что данное указание письма противоречит положениям Бюджетного кодекса российской Федерации. Лицевые счета по учету средств, поступающих от страховых медицинских организаций в виде оплаты медицинских услуг, должны отражаться на лицевых счетах, открытых к банковскому счету по учету средств от приносящей доходы деятельности: 40503 «счета организаций, находящихся в федеральной собственности. некоммерческие организации»; 40603 «счета организаций, находящихся в собственности субъекта российской Федерации. некоммерческие организации»; 40703 «счета организаций, находящихся в муниципальной собственности. Некоммерческие организации».
    Таким образом, мы опять сталкиваемся с проблемой одноканального финансирования: можно ли считать учреждение бюджетным, если все доходы его формируются как внебюджетные источники — доходы от приносящей доход деятельности. При этом возможность преобразования бюджетного учреждения даже в автономное учреждение запрещена для учреждений здравоохранения п. 3 ст. 20 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» [10].
    Пилотный проект обострил сложность и некоторую искусственность процедур исполнения
    19 Можно предположить еще одну ситуацию, связанную с
    движением средств в условиях одноканального финансирования, при которой оплата услуг за счет средств обязательного медицинского страхования зачисляется на банковские счета по учету средств бюджетов, из которых финансируются учредители, главные распорядители этих учреждений. Тогда снова возникает ситуация замкнутого круга, при котором средства, поступившие со счетов по учету средств федерального, регионального или местного бюджета на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования, через страховую медицинскую организацию возвращаются на эти же счета.
    бюджетов, предусмотренных бюджетным законодательством, применительно к бюджетам Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, у которых фактически нет (за исключением тех случаев, если у фонда есть филиал (филиалы)) подведомственных получателей бюджетных средств. Предусмотренные Бюджетным кодексом российской Федерации процедуры в процессе исполнения бюджета, связанные с утверждением сводной бюджетной росписи, разработкой кассового плана, доведением бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных обязательств и предельных объемов финансирования, санкционированием денежных обязательств получателей бюджетных средств, разработаны для исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов российской Федерации, местных бюджетов, участниками которых являются финансовые, казначейские органы, большое число распорядителей и получателей бюджетных средств. Но при исполнении бюджетов Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования все эти участники бюджетного процесса совпадают в одном лице.
    Отсутствие положений Бюджетного кодекса российской Федерации, определяющих специфику исполнения бюджетов фондов обязательного медицинского страхования, постоянно создает проблему разной трактовки гл. 24 данного кодекса представителями финансовых органов субъектов российской Федерации, счетных и контрольно-счетных палат субъектов российской Федерации, территориальных фондов обязательного медицинского страхования20.
    Оплата услуг в системе обязательного медицинского страхования основана на ретроспективном методе, при котором средства лечебно-профилактическому учреждению (или право расходования средств) возникает после оплаты фактически оказанных услуг на основе выставленных страховщику счетов медицинских организаций. В условиях одноканального подушевого финансирования это может создать серьезную проблему кредиторской задолженности ЛПУ (по оплате коммунальных и других услуг в рамках заключенных контрактов и договоров), если в определенный период време-
    20 Были случаи, когда представители финансовых органов субъектов российской Федерации требовали утверждения бюджетной сметы территориального фонда ОМС руководителем финансового органа субъекта российской Федерации, представители контрольных органов — утверждения фондами объемов бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств для лечебно-профилактических учреждений, получающих средства в рамках обязательного медицинского страхования.
    ни, по независимым от ЛПУ причинам, не было больных, либо их было мало, либо виды помощи оказались низкими по стоимости. В соответствии с бюджетным законодательством главный распорядитель бюджетных средств должен выделить дополнительные ассигнования для покрытия кредиторской задолженности, если кредитор выиграл в суде, но если обязательства ЛПУ главным образом покрываются за счет средств обязательного медицинского страхования, было бы нелогично покрывать кредиторскую задолженность за счет ассигнований из федерального, регионального или местного бюджета. Для предотвращения случаев неоплаты принятых ЛПУ обязательств необходимо резервировать средства. Но вопрос в том, кто будет осуществлять данное резервирование. Опыт отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования, участвующих в пилотном проекте по перераспределению средств между ЛПУ, сводит на нет всю идею нормативно-подушевого финансирования и создание конкурентных начал.
    Введение одноканального финансирования делает более заметными и другие проблемы, существующие в системе обязательного медицинского страхования: неоднократное обращение страховых медицинских организаций к территориальным фондам обязательного медицинского страхования за сверхнормативным объемом средств21, при том, что страховщики создают три вида резервов в системе обязательного медицинского страхования; необоснованные отказы от оплаты страховыми медицинскими организациями выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь. Необходимо отметить, что в условиях эксперимента, когда в территориальные фонды поступали фактически оплаченные страховщиками счета ЛПУ, нарушений со стороны страховых медицинских организаций стало меньше. Тем не менее представляется более верным рассматривать страховую медицинскую организацию не как субъект контроля в системе обязательного медицинского страхования, а как финансовый институт, каковым он и является, способный покрывать кассовые разрывы при движении средств обязательного медицинского страхования и за счет размещения временно свободных средств обеспечивать дополнительные доходы учреждениям здравоохранения.
    Подведя итоги, хочется отметить, что в современных условиях проблем внедрения нормативно-подушевого финансирования учреждений
    21 До 2008 г. они назывались субвенциями.
    здравоохранения путем перехода к одноканаль-ному финансированию в рамках обязательного медицинского страхования видится больше, чем преимуществ. В условиях действующих нормативных правовых актов просто необходимо сохранить поток средств из федерального, региональных и местных бюджетов, обеспечивающий расходы ЛПУ, связанные с оплатой коммунальных услуг, услуг связи, уплатой налога на имущество организаций, земельного налога и др. Представляется необходимым отразить специфику исполнения бюджетов фондов обязательного медицинского страхования в бюджетном законодательстве или дать подробные разъяснения в подзаконных актах во избежание постоянных спорных ситуаций.
    В заключение хочется также отметить, что внедрение нормативно-подушевого финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования — не единственный вариант перехода от сметного финансирования. существует опыт многих европейских государств (наиболее яркие примеры — Великобритания и Дания), в которых нормативно-подушевое финансирование осуществляется непосредственно из соответствующего бюджета (центрального правительства или местного) без использования страховой системы или специального фонда. Должны быть очень весомые аргументы в пользу организации обязательного медицинского страхования в российской Федерации, чтобы полностью отказаться от рассмотрения подобного варианта перехода на нормативно-подушевое финансирование.
    Список литературы
    1. Конституция российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // рос. газ. 2009. 21 января.
    2. Бюджетный кодекс российской Федерации: Федеральный закон от 31.07.1998 № 145-ФЗ // рос. газ. 1998. 12 августа.

  2. tahoy Ответить

    – болезнях глаза и его придаточного аппарата;
    – болезнях уха и сосцевидного отростка;
    – болезнях системы кровообращения;
    – болезнях органов дыхания;
    – болезнях органов пищеварения;
    – болезнях мочеполовой системы;
    – болезнях кожи и подкожной клетчатки;
    – заболеваниях зубов и полости рта;
    – при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты;
    – при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
    – врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых;
    – диспансерное наблюдение здоровых детей.
    Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования (страховых взносов работодателей и платежей из соответствующих бюджетов на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации).
    Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно-правовыми актами субъектов Российской Федерации не противоречащим законодательству и нормативно-правовой базе Российской Федерации. Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.
    Медицинская помощь в рамках Базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее Базовая Программа) предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
    Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС.
    Согласно постановлению Правительства от 24 июля 2001г. № 550 в среднем по Российской Федерации при реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливается уровень госпитализации равный 196,0 случаев на 1000 жителей; средняя длительность пребывания 1-ого больного в стационаре равный14,3 дня.
    При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) – дети; 78% (коэффициент 0,78) – взрослые. Распределение норматива койко-дней по уровням оказания медицинской помощи (клиническому, городскому, районному) проводятся на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.
    Нормативы объемов внебольничной медицинской помощиоказываемой в рамках Базовой программы ОМС:
    Дневные стационары.
    Устанавливается показатель количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания на 1000 населения ОМС Дс = 619 дней, по социально-значимым видам-130.

  3. Vasokk Ответить

    С начала 2017 года 81 поликлиника Санкт-Петербурга перешла на подушевое финансирование терапевтических служб. В течение года все государственные и частные поликлиники, работающие в системе ОМС, должны перейти на новую модель оплаты. Реформа призвана заинтересовать медучреждения в более качественном лечении прикрепленных граждан. Однако новая модель грозит недофинансированием поликлиник в неблагополучных районах и частных центров в новостройках.
    В конце 2016 года Высшая школа экономики представила исследование “Проблемы перехода на подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной помощи”. Главный его вывод таков: государство должно перейти к подушевому принципу финансирования медицинских учреждений первичного звена, иначе его расходы будут возрастать, а качество оказываемой помощи — снижаться. По данным исследования, сейчас в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) подушевой принцип оплаты медицинских услуг не востребован, а оплата фактических объемов амбулаторных услуг (по показателям врачебных посещений и числу консультаций, диагностических тестов, процедур), напротив, доминирует. В результате поликлиники завышают показатели. Так, в России число врачебных посещений на одного жителя в год составляет 9,5 против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а в Великобритании и скандинавских странах число посещений врачей в год ниже в два-три раза.
    В то же время оплата по фактическим объемам помощи не создает у поликлиник экономического стимула заниматься профилактикой. Предупреждение заболеваний складывается из действий, которые сложно оплачивать по бюджетным тарифам. К ним относятся, например, организация различных пациентских школ и мониторинг состояния пациентов. В результате медуслугой становится вся совокупность действий медперсонала, которые обеспечивают постоянное наблюдение за населением. Однако сейчас поликлиникам выгодно каждое дополнительное обращение пациентов с обострениями хронических заболеваний, что приводит к постоянно растущей частоте вызовов скорой помощи и высокой нагрузке на стационар.
    С учетом этих факторов, а особенно в условиях сокращения числа больниц, которое произошло за последние годы (только в 2013-2014 годах число больниц уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд — на 4,5%), поликлиники необходимо финансировать с помощью подушевой оплаты за медуслуги, а впоследствии — в рамках фондодержания.
    При этом методе поликлиники получают средства на часть объемов стационарной помощи и оплачивают их из собственных средств. “Если они активно занимаются, например, больными с высоким артериальным давлением, то снижается вероятность их попадания в стационар с инфарктом или инсультом. Следовательно, возникает общая экономия средств в системе здравоохранения”, — говорит автор исследования ВШЭ Игорь Шейман. По его мнению, поликлиники будут заинтересованы в лучшем наблюдении за больными в амбулаторных условиях, если медучреждения будут заинтересованы в экономии средств на стационарную помощь.
    “Предыдущая система создавала экономическую заинтересованность в увеличении количества посещений. А сейчас это уходит. Каждая поликлиника понимает, что определенный объем финансирования она получит гарантированно. И это должно облегчить работу участковых, позволит им сосредоточиться на диспансерных больных, на профилактике — это приоритеты амбулаторного звена, и они всегда выделяются и стимулируются при подушевом финансировании”, — согласен заместитель председателя комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Константин Клюковкин.
    Плановый курс
    Переход на подушевое финансирование за медицинскую помощь в амбулаторных условиях был предопределен постановлением правительства “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов” от декабря прошлого года. Правительство рекомендовало регионам подготовить территориальные программы на 2017-2019 годы.
    Аналогичный документ на 2015-2017 годы, по оценке господина Шеймана, содержал размытые формулировки и правила, в соответствии с которыми можно было бы переводить поликлиники на новые методы оплаты.
    В Петербурге комитет по здравоохранению в 2015 году утвердил концепцию поэтапного перехода на подушевое финансирование исходя из количества прикрепленных к поликлинике людей — и использовал ее как метод планирования для перехода на новую систему. С начала 2017 года на подушевой норматив в городе перешло 81 учреждение, в основном городские поликлиники, имеющие в своей структуре и первичную участковую, и специализированную службу. По новому нормативу им оплачивается только работа участковой службы: участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики и семейных врачей. “Этот вариант минимизирует риски, в том числе основной риск для пациентов — снижение объемов помощи, ее доступности и качества. Кроме того, сохраняется финансовая стабильность учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи врачей-специалистов не меняется. Сохраняется оплата и за посещения при диспансеризации и профилактических осмотрах, которые проводятся в соответствии с приказами Минздрава. Это обеспечивает экономическую заинтересованность учреждений сохранять и даже увеличивать объемы профилактической работы”, — рассказывают в пресс-службе комитета по здравоохранению.
    Администрация Петербурга планирует до конца 2017 года перевести на подушевой норматив все городские поликлиники. Как обещают в комитете по здравоохранению, для их пациентов и врачей при этом ничего не изменится.
    В пресс-службе Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сообщили, что в течение года подушевой норматив начнет действовать в части помощи врачей-специалистов и в частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС.
    Риски системы
    Каковы результаты перехода на подушевое финансирование 81 поликлиники за прошедшие пять месяцев с начала года, не ответили ни в комитете по здравоохранению, ни в ТФОМС. Один из основных кажущихся рисков этого перехода — это вероятность того, что из экономии поликлиники будут пытаться ограничить количество посещений хронических больных, которым чаще нужно обращаться к врачу. На это в конце января Константин Клюковкин отвечал так: “Поликлиники утрачивают экономическую заинтересованность в большом количестве посещений. Заметной экономии от того, что врачи будут реже приглашать больных, они не получат, но если мы говорим, например, о пациентах с хроническими заболеваниями, то снижение числа обращений может отразиться на качестве диспансерного наблюдения. Для учреждения это проявится ростом госпитализации, числа вызовов скорой, ухудшением показателей выживаемости онкологических больных. Поэтому главные врачи понимают, что экономить на посещениях смысла нет”.
    Второй риск касается появления “мертвых душ”, дорисованных, подобно тому, как это происходило с дописанными медицинскими услугами при предыдущей схеме финансирования. Чтобы противостоять этому, ТФОМС добавил в существующую информационную систему (она обеспечивает взаиморасчеты и информационный обмен в сфере ОМС) функцию учета прикрепленного населения. Это программный модуль, который позволяет мгновенно отражать перемещения пациента между медучреждениями, к которым он может быть прикреплен в разные периоды своей жизни.
    В пресс-службе ТФОМС сообщили, что для контроля количества реально оказанной пациентам помощи в фонде каждый месяц сравнивают объем финансирования медучреждений, которые работают по разным нормативам. Какие результаты показывает это сравнение, в терфонде не пояснили.
    Нечеткий переход
    Константин Клюковкин уверен, что подушевое финансирование медицинской помощи при правильном внедрении становится сильным экономическим регулятором, который мотивирует первичное звено заниматься здоровьем населения, а не просто оказывать медуслуги и получать за это плату. “Все другие способы оплаты стимулируют увеличение числа услуг, порождают экономическую заинтересованность в том, чтобы пациенты чаще обращались к врачам”, — говорит заместитель председателя комитета по здравоохранению.
    Однако городские медики до сих пор не имеют четкого представления о механизме перехода на подушевую модель финансирования поликлиник. “Мы опасаемся, что нам норматива будет не хватать. Мы надеемся получить разъяснения о том, как это будет работать. Пока же я могу констатировать: обращаемость клиентов сильно зависит от прикрепленного контингента. Если это пенсионеры, маленькие дети, если это неблагополучный район, то там большое количество обращений — и тарифа подушевой оплаты не хватает”, — говорит генеральный директор “Медицинского центра “XXI век”” Анна Соколова. По ее словам, в системе подушевого финансирования тяжело работать маленьким центрам, которые открываются в новых районах: там еще не приписана к медучреждениям большая часть жителей. “В этом смысле у поликлиник, работающих 10-15 лет, большая фора, потому что они получат финансирование и на пациента, который обращался к ним за помощью 15 лет назад, но при этом прикреплен к этому учреждению”, — поясняет руководитель “XXI века”.
    Главный врач одной из государственных поликлиник, уже перешедших на систему подушевого финансирования, оценивает ее внедрение как далекое от совершенства. “Первым шагом к внедрению методов подушевой оплаты должно было стать формирование методических рекомендаций со стратегиями и механизмами этого перехода. К сожалению, их не было и нет, поэтому обстановка среди руководства медучреждений сейчас неспокойная”, — оценивает собеседник издания.
    Влада Гасникова

  4. mula1 Ответить

    С целью улучшения финансирования здравоохранения предполагается осуществить переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения. Данный принцип должен охватывать все стадии движения финансовых средств отрасли: формирование, распределение и расходование. Это предполагает, что уже на стадии формирования финансовых ресурсов на всех уровнях власти должны утверждаться подушевые нормативы финансирования и должен быть создан механизм выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий.
    Достижению сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения будут способствовать реструктуризация здравоохранения, реализация мер по повышению прозрачности и рациональности использования бюджетных и страховых средств в системе здравоохранения, а также опережающее увеличение здесь размеров бюджетного финансирования. При этом, учитывая ограниченность бюджетных средств, одним из способов нахождения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства ir населения является развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусматриваемую программой МСС. Это предполагает внесение в законодательство о медицинском страховании соответствующих изменений.
    Далее, намечается предпринять меры по консолидации всех источников финансирования в МСС. Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника – системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи,, предусмотренной базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве платежей на страхование неработающего населения. При этом должно быть продолжено финансирование из федерального бюджета дополнительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специализированном лечении по профессиональным и иным объективным основаниям.
    Широкий доступ населения к услугам медицины предполагает усиление государственного регулирования платной медицинской помощи. Необходимо ввести регулирование объемов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Эта задача является тактически первоочередной в процессе повышения доступности медицинской помощи для населения. Практически она сводится к ограничению происходящего сегодня бесконтрольного замещения бесплатной медицинской помощи платной. Для этого предполагается ввести в действие механизм финансово обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения.
    Последние имеют право оказывать платные услуги и самостоятельно определять объем этих услуг, но при условии выполнения финансово обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи.
    Необходимо также создание условий для постепенного сокращения масштабов теневого рынка медицинских услуг, включая изменения в порядке налогообложения доходов физических лиц.

  5. Max_S Ответить

    В 2007 г. в Вологодской области стартовал пилотный проект по модернизации системы здравоохранения, направленной на повышение качества медицинских услуг. Одним из главных направлений пилотного проекта стало внедрение частичного фондодержания в амбулаторно-поликлинических учреждениях региона на основе принципов подушевого финансирования[3]. В этих условиях возникла необходимость в разработке методологической базы подушевого финансирования и исследовании территориальных и половозрастных различий в стоимости медицинской помощи для населения.
    В гг. авторы провели исследования, результаты которых используются для методического обеспечения реализации механизмов подушевого финансирования в региональном здравоохранении. В работе был использован классический алгоритм экономического анализа половозрастных и территориальных различий в финансовом обеспечении медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях, но с углублением оценочной составляющей. Последняя заключается в выявлении возрастных и гендерных различий в потребностях населения в медицинской помощи, а также их интерпретации с привлечением данных социологических опросов.
    Информационной базой исследования послужили материалы Территориального фонда ОМС Вологодской области, ГУЗ Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), данные социологических опросов ИСЭРТ РАН, а также данные Вологдастат и Росстат.
    Результаты проведённой работы состоят в следующем:
    1. Доказана несостоятельность ранее действующей в здравоохранении региона модели распределения финансовых средств, характеризующаяся высокой затратностью и неадекватностью реальным потребностям населения в медицинской помощи. На основе эмпирических данных подтверждена большая экономическая эффективность подушевого способа оплаты медицинских услуг. Так, по практическим результатам, полученным на базе МУЗ «Городская поликиника №7» г. Череповца и МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Вологды внедрение частичного фондодержания позволило снизить объёмы стационарной помощи на 16 – 25% (при этом сократились очере­ди на госпитализацию в стационар по таким направлениям, как терапия, общая хирургия, неврология), способствовало развитию стационарозамещающих технологий; пoявилась прямая заинтересованность врачей участковой службы в снижении заболеваемости и болезненности населения, активизации профилактической работы. Уровень госпитализации в стационарах учреждений, заключивших договоры на участие в реализации пилотного проекта, за период с 2007 по 2008 гг. снизился на 12%. Параллельно с сокращением стационарной помощи развивались стационарозамещающие технологии и система контроля работы амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи. В частности, разработаны и внедрены в практику показатели, характеризующие результаты деятельности участкового терапевта, врача общей практики (комплекс индикаторов текущей деятельности, конечных результатов, дефектов).

    2. Рассчитаны относительные коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи по каждой половозрастной группе (начиная от 0-4 лет и заканчивая 75 и более) на основе территориальных данных о расходах средств системы ОМС. Было показано, что они существенно отличаются от показателей, ранее используемых ТФ ОМС при планировании затрат в рамках Территориальной программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
    Установлено, что пол и возраст являются значимыми тарификационными переменными для подушевой формулы в условиях Вологодской области, поскольку от них в значительной степени зависит уровень потребления медицинских услуг населением. Как свидетельствуют расчётные коэффициенты, наибольшие затраты страховых средств производятся на медицинскую помощь детям в возрасте от 2 до 4 лет, а также пожилым людям. Начиная с 15-летнего возраста расходы на оказание медицинской помощи женщинам устойчиво превышают их уровень для мужчин, причём для возрастной когорты от 25 до 29 лет разброс в показателях расходов достигает наибольшего значения – 2,7 раза (от 0,443 для мужчин до 1,208 для женщин)[4]. Последнее объясняется тем, что данный возрастной отрезок – это период наибольшей репродуктивной активности женщин, требующей получения необходимых медицинских услуг во время беременности и родов.
    Высокий уровень расходов на медицинскую помощь детям дошкольного возраста объясняется, вероятно, тем, что дети в возрасте 2 – 4 лет начинают посещать дошкольные образовательные учреждения и попадают в новую среду, где подвергаются влиянию ряда негативных факторов, вследствие чего у них наблюдается повышенный уровень заболеваемости. Начиная с 30-34 летней возрастной группы наблюдается тенденция роста затрат на медицинскую помощь, достигающих наибольших значения для людей 70-летнего возраста, причём в большей степени она характерна для мужского населения (в рамках возрастной группы 70 и более лет стоимость медицинской помощи для мужчин превышает средний показатель по всему населению области на 72%, тогда как для женщин – на 26%).

  6. Max42352 Ответить

    – Ваши коллеги сказали мне, что Санкт-Петербург одним из последних переходит на подушевое финансирование первичного звена. Так ли это? И если да – почему?
    – Петербург одним из первых использовал модель подушевого финансирования. Это было еще в конце 1980-х годов. Тогда в трех регионах страны – в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях – был запущен пилотный проект, предусматривающий в том числе и подушевое финансирование. Нынешняя модель подушевого финансирования менее жесткая, но идея та же. Так что, у нас есть опыт и мы, действительно, представляем, что это такое.
    Да, ряд субъектов внедрили у себя подушевое финансирование. Но в Петербурге есть своя специфика: у нас поликлиники отличаются друг от друга. В их структуре много районных, межрайонных и городских центров, поэтому переход на новую модель, которая изначально ориентирована на достаточно однородную инфраструктуру, очень непрост.
    Аналогичная ситуация у нас и по КСГ (клинико-статистические группы заболеваний). Здесь мы тоже отстаиваем свое особое мнение, и эксперты Всемирного банка – основные разработчики данной модели по заданию Минздрава, Федерального фонда, с нами активно взаимодействовали. С учетом в том числе наших особенностей вносилось очень много поправок, и уже принята очередная модель КСГ.
    Мы учли опыт Москвы и других регионов, а также других стран – тех, кто перешел на подушевое финансирование недавно (Казахстан, Узбекистан), и тех, кто использует такой способ оплаты давно, как та же Великобритания. Еще в 2015 году Комитет по здравоохранению утвердил концепцию поэтапного перехода на систему подушевого финансирования, и на первом этапе мы ее использовали как метод планирования. Теперь мы считаем возможным перейти непосредственно к подушевому способу оплаты амбулаторных учреждений. Мы очень взвешенно подходим к этому процессу. Это принципиально иной способ финансирования и мы стараемся спрогнозировать и предотвратить неизбежные риски.
    – Как будут совмещаться две модели – подушевое финансирование и по услугам?
    – Сначала мы предполагаем перевод на подушевое финансирование только участковой службы, то есть первичного звена, с сохранением прежней системы оплаты для врачей специалистов. Этот вариант минимизирует риски, в том числе основной риск для пациентов – снижение объемов помощи, ее доступности и качества. Кроме того, сохраняется финансовая стабильность учреждений. 

    Зона риска 

    – Но, как выразился один из московских специалистов, при подушевом финансировании может появиться «теневой рынок мертвых душ»…
    – В принципе при переходе на подушевое финансирование такой риск есть. Но в Санкт-Петербурге активно развивается информатизация здравоохранения. Территориальным фондом ОМС в 2016 году в информационную систему ЕИС ОМС, обеспечивающую взаиморасчеты и информационный обмен в системе ОМС, добавлен специальный модуль учета прикрепленного населения. Теперь все вопросы по принадлежности застрахованного к медицинскому учреждению будут определяться оперативно.
    – Итак, врачи не начнут гнаться за количеством прикрепленных пациентов?
    – Как раз наоборот: предыдущая система создавала экономическую заинтересованность в увеличении количества посещений. А сейчас это уходит. Каждая поликлиника понимает, что определенный объем финансирования она получит гарантированно. И это должно облегчить работу участковых, позволит им сосредоточиться на диспансерных больных, на профилактике – это приоритеты амбулаторного звена, и они всегда выделяются и стимулируются при подушевом финансировании. Кроме того, на следующем этапе мы планируем введение специальных индикаторов.
    – Есть группы пациентов, например хронических больных, которым требуется больше помощи, они чаще обращаются к врачу. Не будут ли поликлиники на них экономить, пытаться ограничить их прием?
    – Это один из главных рисков любого варианта подушевого финансирования. Да, поликлиники утрачивают экономическую заинтересованность в большом количестве посещений. Заметной экономии от того, что врачи будут реже приглашать больных, они не получат, но если мы говорим, например, о пациентах с хроническими заболеваниями, то снижение числа обращений может отразиться на качестве диспансерного наблюдения. Для учреждения это проявится ростом госпитализации, числа вызовов скорой, ухудшением показателей выживаемости онкологических больных и т.д. Поэтому главные врачи понимают, что экономить на посещениях смысла нет. Сейчас, как я говорил, мы как раз прорабатываем перечень показателей результативности, которые в перспективе будут использоваться в системе экономического стимулирования. 

    Здоровая мотивация 

    – Везде ли применимо подушевое финансирование? Если взять большие регионы с разбросанным населением – там очень разные условия от района к району. А как при таком финансировании быть с ФАПами?
    – Везде разные условия, и мы прекрасно понимаем, что сегодня, в условиях финансового дефицита, система оплаты является значимым фактором при организации работы медицинского учреждения. Вместе с тем копирование чужого опыта без учета местных особенностей приводит к негативным результатам и дискредитации самой идеи.
    Потому подушевое финансирование и внедряется у нас так осторожно: накоплено достаточно негатива, и его, к сожалению, переносят на сам метод. Но практика показала, что это наиболее эффективная модель при организации финансирования системы здравоохранения. Это интегрированная система, предполагающая взаимосвязь оплаты амбулаторной и стационарной помощи, учитывающая к тому же качество помощи в поликлиниках. Этот способ финансирования медицинской помощи при правильном его внедрении становится сильным экономическим регулятором, который мотивирует первичное звено заниматься здоровьем населения, а не просто оказывать медуслуги и получать за это плату. Все другие способы оплаты стимулируют увеличение числа услуг, порождают экономическую заинтересованность в том, чтобы пациенты чаще обращались к врачам.
    – Что сейчас изменится в работе поликлиник?
    – Ничего не должно измениться ни для пациентов, ни для врачей. Наша задача на первом этапе перейти на эту систему безболезненно. Необходимо отработать механизм взаимодействия, включая систему информационного обмена.
    – Как новая модель оплаты затронет негосударственные врачебные центры общей практики, работающие в ОМС?
    – В перспективе все учреждения, работающие с прикрепленным населением, будут переведены на подушевое финансирование. На первом этапе мы переводим 82 из них, в основном городские поликлиники, то есть те, которые имеют в своей структуре и первичную участковую службу, и специализированную: именно в этих учреждениях активно внедрялись наши информационные системы. На втором этапе на новую систему будут переведены все. Условный срок – в течение этого года.
    – Объем врачебной документации у терапевта не увеличится?
    – Не увеличится, а в перспективе уменьшится. Но на этом этапе в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава и федерального фонда ОМС учет услуг, оказываемых в рамках подушевого финансирования, сохранится. Это необходимо для оценки структуры оказываемой помощи, для расчета показателей эффективности, для корректировки выравнивающих коэффициентов, то есть для настройки системы.
    – Как скажется новая модель на зарплате врачей и медперсонала?
    – Зарплата врача зависит не от способа оплаты, а от возможностей учреждения, его активности по оптимизации расходов, привлечению дополнительных средств. Поскольку мы говорим об ОМС как источнике финансирования, размер плановых заданий не зависит от того, внедрено подушевое финансирование или нет.

  7. ivan_the Ответить

    Финансовые нормативы, используемые в настоящее время для расчетов стоимости программы государственных гарантий, не учитывают расходов, необходимых для осуществления намеченной широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе плановых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно объемы помощи, а не содержание ЛПУ. На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание ЛПУ. И изменить действие этого принципа в пределах короткого времени будет весьма сложно. Это означает, что средств на обеспечение заложенных в программе объемов понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи. Определение значений стоимостных показателей программы государственных гарантий должно базироваться на более сложных аналитических расчетах по сравнению с ныне применяемыми.
    Одним из средств нахождения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства и населения является развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусматриваемую программой ОМС. Это предполагает внесение в законодательство о медицинском страховании изменений, допускающих:
    – включение в программы добровольного медицинского страхования медицинских услуг и лекарственного обеспечения, установленных программами ОМС;
    – использование средств ОМС для частичного возмещения страховых взносов страхователей по программам добровольного медицинского страхования, включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, установленные программами ОМС; зачет части взносов на добровольное страхование в качестве взносов на ОМС должен осуществляться на основе единой методики расчета тарифов на медицинские услуги и цен на лекарственное обеспечение, включаемых в программы обязательного и добровольного медицинского страхования.
    Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника – системы ОМС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, должны направляться исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо законодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, только через фонды ОМС.
    Соответственно, базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство – преимущественно на программной основе. Поэтапно в программу ОМС должны быть включены страхование лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья.
    Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения. Это предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с ЛПУ плана предоставления медицинской помощи застрахованным.
    Важнейшее отличие этого подхода от действующего сегодня принципа оплаты фактически оказанной медицинской помощи состоит в следующем: прежде чем оплатить медицинскую помощь, страховщик должен спланировать наиболее рациональные варианты ее оказания, предусматривая сокращение необоснованных госпитализаций, перемещение части помощи на амбулаторный этап, более эффективное использование ресурсов здравоохранения. Эта сторона деятельности страховщиков приобретает особое значение для ускорения процесса реструктуризации. Только на такой основе можно преодолеть практику искусственной поддержки огромного и нерационально используемого коечного фонда, закрыть ненужные мощности и обеспечить их более эффективное использование. Международный опыт убедительно свидетельствует о том, что только рыночные регуляторы, на которые сегодня уповают многие российские страховщики, не решают проблему повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Планирование должно стать частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.
    Для обеспечения экономической мотивации страховщиков необходимо увязывать размер расходов на ведение дела страховых организаций с показателями эффективности использования ими средств ОМС и их вклада в реструктуризацию здравоохранения.
    Необходимо также постепенно переходить на принцип селективных договорных отношений – заключать договора не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, а на определенном этапе и уровень ставок оплаты медицинской помощи, основываясь при этом на действующей системе тарифов.
    При оплате амбулаторно-поликлинической помощи акцент следует сделать на различные варианты подушевого финансирования поликлиник. При этом дополнительное поощрение поликлиник должно быть поставлено в зависимость от показателей объемов стационарной помощи для приписавшегося населения и показателей качества лечебно-профилактической деятельности. Только на такой основе можно обеспечить заинтересованность первичного звена в повышении показателей здоровья населения, ослабить нагрузку на стационар и стимулировать выполнение амбулаторно-поликлиническим звеном функции координации оказания медицинской помощи на всех этапах. Действующие методы оплаты за каждую отдельную услугу этих задач не решают.
    При оплате стационарной помощи необходимо в договорной форме определять планируемые и реально заказываемые объемы, устанавливать допустимые отклонения фактических и плановых объемов помощи. При этом необходимо предоставить больнице право свободного распоряжения основной частью экономии, достигаемой за счет отказа от необоснованных госпитализаций и сокращения длительности пребывания на больничной койке. Данное условие повысит интерес больниц к развертыванию дневных стационаров, отделений амбулаторного приема, разделению коечного фонда на интенсивный этап и этап долечивания, сокращению сроков стационарного лечения. При действующих методах оплаты фактических объемов помощи (особенно на основе показателя проведенных койко-дней) поощряется и консервируется неэффективная структура оказания медицинской помощи.
    Аналогичные методы оплаты должны действовать и в части бюджетных средств, направляемых на финансирование специализированных видов медицинской помощи (высокотехнологичных медицинских услуг, психиатрической, наркологической помощи и т.д.).
    Необходимо разработать и внедрить процедуру планирования обеспечения служб здравоохранения современным дорогостоящим оборудованием; увязать планы оснащения государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений с медико-организационной схемой оказания медицинской помощи; разработать стандарты оснащения различных типов медицинских организаций и больничных коек.
    Следует также ввести обязательность согласования решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов с вышестоящими органами исполнительной власти.

  10. VideoAnswer Ответить

Добавить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *